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CURSO SOBRE DEPRESIÓN

Director Hugo Marietan

marietanweb@gmail.com

 

Depresiones puras

 

Clasificación

Leonhard clasifica a las psicosis fásicas en:

Enfermedad maniáco depresiva

Melancolía pura y manía pura

Depresiones puras que incluyen a

Depresión agitada (acuciante)

Depresión hipocondríaca

Depresión autotorturante

Depresión Paranoide

Depresión Fría

 

 

Depresión hipocondríaca

El estado de ánimo de desagrado en la depresión agitada tiene algo de vital en sí. La segunda depresión pura, que denomino “hipocondríaca”, llega mucho más allá en el cuerpo, pero de una manera totalmente diferente. Allí el ser impulsado, imposible de ser influido por lo anímico, tiene efecto en lo corporal; aquí hay pseudosensaciones peculiares que tienen un efecto directo sobre los órganos corporales. El concepto de “hipocondríaco” es utilizado en forma algo equívoca: unas veces señala temores por el bienestar físico, otras señala pseudosensaciones corporales por las cuales no se puede hacer responsable a ninguna enfermedad orgánica. Sólo estas últimas se refieren a la depresión hipocondríaca; las primeras se presentan también en otros estados depresivos.

 

Las pseudosensaciones de la depresión hipocondríaca pueden referirse a todo el cuerpo, tanto a su superficie como a su interior. Pero la localización tiene siempre algo de indeterminado en sí: por lo general se señalan modificaciones en regiones mayores, no en lugares delimitados. Igualmente indeterminadas son las pseudosensaciones según su tipo. Los enfermos pueden quejarse de que sienten dolor, quemazón, pinchazos, perforaciones, presiones, desgarramientos, etcétera, pero no utilizan una sola de esas expresiones para la misma sensación, sino más bien todas al mismo tiempo. La sensación tampoco suele ser de cualidad inequívoca. A menudo los enfermos rechazan todas las descripciones exactas que les proponen los médicos y explican que no pueden describir exactamente las sensaciones porque no se parecen a los malestares que sienten en una enfermedad física. Por lo general buscan luego comparaciones de las que surge que las pseudosensaciones poseen un carácter realmente particular; explican por ejemplo que tienen la piel como si fuera de goma, como si la sangre fuera eléctrica, como si los nervios se secaran, como si el intestino se hubiera deformado, etcétera. Aun cuando hablan de quemaduras, pinchazos, etcétera, agregan frecuentemente que se trata de pinchazos y quemaduras diferentes de las que se suele tener: más bien se trata de un pinchazo interior. Gracias a las descripciones de los enfermos nos convencemos de que se trata de pseudosensaciones que el hombre normal no conoce. Así como en las esquizofrenias hipocondríacas surgen sensaciones desde el interior del cuerpo que el hombre sano no puede sentir, así ocurre también en esta forma de depresión. Desde ya que la causa es en ambos casos completamente diferente. En la depresión se puede suponer una forma particular de perturbación del sentimiento detrás de esas sensaciones.

Ocasionalmente se localizan pseudosensaciones en la zona del corazón; puede surgir entonces la pregunta de si no se trata de una sensación de opresión angustiosa, que hemos encontrado en la depresión agitada. Pero en la depresión hipocondríaca las sensaciones del corazón nunca son aisladas, sino que siempre están acompañadas por otras pseudosensaciones en el cuerpo. La mayoría de las veces los enfermos responden negativamente cuando se les pregunta si están angustiados, pero también pueden responder positivamente y referirse a las pseudosensaciones en la zona del corazón. Los depresivos hipocondríacos parecen también angustiados por su agitación, cuando hablan quejándose y lamentándose de sus padecimientos. Pero nunca se trata de la agitación apremiante y torturadora que encontramos en la depresión agitada. La inclinación a lamentarse es también muy cambiante; cuando el afecto va más hacia lo profundo, los enfermos pierden fácilmente las esperanzas y se quejan menos. Por lo tanto su agitación es mucho más comprensible desde el punto de vista psicológico que en la depresión agitada.

También se comprende desde el punto de vista psicológico cuando a las sensaciones engañosas se agregan temores hipocondríacos. Tal como hemos dicho ya, los temores por el bienestar físico no demuestran nada por sí mismos, pero se los encuentra con frecuencia como agregados. Entonces los padecimientos no son manifestados como tales, sino que al mismo tiempo los enfermos expresan la sospecha de que la causa es una grave enfermedad física: cáncer, tuberculosis, etcétera. Algunos enfermos se inclinan a agregar semejantes conclusiones, mientras que otros toman las pseudosensaciones como tales y se quejan de ellas sin pensar en su origen. Otras formaciones de ideas faltan casi por completo en la depresión hipocondríaca. Puede ocurrir que aparezcan ciertas ideas de desvalorización, también leves ideas de referencia, pero nunca alcanzan un valor afectivo esencial. Frente a las pseudosensaciones y a los temores relacionados con ellas, carecen de peso. También pueden presentarse engaños de los sentidos, cuando los temores hipocondríacos toman la forma alucinatoria de voces, pero esto supone una predisposición individual. Las experiencias hipocondríacas nunca son evaluadas como sensaciones engañosas, sino siempre como manifestaciones patológicas, nunca como influencia externa. Esto es esencial para la delimitación respecto de las esquizofrénicos hipocondríacos, que no se sienten enfermos, sino asediados desde afuera.

Junto a las pseudosensaciones desempeñan en la depresión hipocondríaca un rol los fenómenos de extrañamiento. Conoceremos al estudiar la depresión fría un tipo de extrañamiento donde los enfermos afirman un enfriamiento del sentimiento, sobre todo el sentimeinto respecto de otros hombres. Esta forma de extrañamiento no se produce en la depresión hipocondríaca; más bien se trata de una forma que no puede negar la relación con los padecimientos hipocondríacos. Cuando los enfermos se quejan por ejemplo de que su cuerpo se ha modificado interiormente, podríamos pensar incluso que sólo quieren señalar sus pseudosensaciones. Pero con un examen más preciso resulta a menudo que el enfermo no cree que su cuerpo se ha modificado en razón de las sensaciones de nuevo tipo, sino por el contrario, por la falta de sensaciones. Concretamente afirman que han dejado de sentir el cuerpo, los brazos, las piernas, que carecen de sensación allí, es como si todo estuviera muerto. Por lo tanto la sensación física parece haber cambiado con las sensaciones y extrañamientos en parte en más y en parte en menos. A menudo la queja va más allá e incluye el mundo de las percepciones. Entonces los enfermos afirman que no son tocados normalmente por las impresiones, carecen del sentido del gusto y del tacto, no pueden sentir normalmente el frío, el calor y el dolor. Si el extrañamiento avanza, también se modifican las ideas: los enfermos afirman que no pueden imaginar normalmente ni siquiera la disposición de su habitación, ni siquiera el rostro de una persona que acaban de ver. En cuanto a la totalidad del cuerpo, por lo general concluyen que está muerto, que no puede morir en el verdadero sentido del término porque ya está muerto. En cuanto a sí mismos como personalidad, concluyen que se han convertido en otra persona, que no son ellos mismos, los que eran antes. Surge por lo tanto el síntoma de la despersonalización. Encontramos los fenómenos de extrañamiento en la mayoría de las depresiones hipocondríacas como alusiones, en cuanto las depresiones alcanzan una cierta profundidad.

De todas maneras, en términos generales el afecto no alcanza en la depresión hipocondríaca las profundidades de la melancolía, de la depresión agitada o autotorturada, a pesar de que, como lo muestran las pseudosensaciones, son atacados sin duda alguna estratos vitales de la personalidad. A menudo los pacientes aparecen más quejándose y lamentándose que estando profundamente deprimidos. La inclinación al suicidio es esencialmente menor que en las otras formas nombradas. A pesar de eso, una depresión hipocondríaca, incluso de características leves, perjudica considerablemente el estado general. En las formas graves la condición es muy dolorosa. El que los enfermos se lamenten mucho o poco depende de su personalidad, pero siempre falta un freno.

 

Caso 21. Karl Web, nacido en 1908, a los 12 años debió dejar la escuela por medio año porque era muy nervioso. Enfermó seriamente en 1938; manifestaba numerosos malestares físicos y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Aquí se quejaba de opresión cardíaca, opresión en el estómago, debilidad y pesadez en las piernas. Era como si tuviera algo en el cuerpo que lo arrastraba. Tenía una sensación de agitación interior, además una sensación sorda en los brazos y debilidad en las piernas. Sentía los miembros “inusualmente livianos”, como si pudiera levantarlos en el aire con toda facilidad, y luego todo se volvía otra vez pesado. Estallidos y estiramientos le recorrían todo el cuerpo, como si la piel fuera a romperse. Web se lamentaba mucho, sufría mucho a causa de sus pseudosensaciones y además sufría un estado depresivo. Cuatro semanas después mejoró, se lamentaba menos y fue llevado a su casa. Allí, en el transcurso de las semanas siguientes, recuperó por completo la salud.

Caso 22. Willi Rem, nacido en 1893, enfermó en 1942; afirmaba que había tomado Lysol por equivocación. Decía que tenía quemado el esófago y que en el cuerpo tenía abscesos. Se quejaba y lloraba mucho; había dejado de trabajar, hizo intentos de suicidio y fue internado en la Clínica de Frankfurt. Aquí se quejaba constantemente. Decía que tenía dolores ardientes en el pecho y el vientre, que en la faringe había una inflamación, que sentía pinchazos en los dientes, que no podía seguir soportando su estado y pedía que terminaran con su vida, pues sin duda había enfermado de cáncer. Rem fue trasladado tres semanas después a la Clínica E. y allí siguió quejándose. Decía que tenía temblores en el cuerpo, que la comida le fermentaba en el estómago, que se moría lentamente. A menudo rechazaba la comida, pues le producía más dolores aun. Tampoco a la noche se tranquilizaba. Sólo con un tratamiento para las contracciones pareció mejorar algo, luego volvieron las viejas quejas. Decía que sentía hormigueos en el brazo, en los dedos, en la espalda y en el esófago. Decía que se le formaba demasiada saliva en el esófago y por eso tenía que tragar constantemente. Ocho meses después de su internación en la Clínica y un año después de haber enfermado mejoró rápidamente y pudo ser dado de alta sanado.

Los dos casos expuestos muestran el cuadro característico de la depresión hipocondríaca con el estado de ánimo depresivo y los notables malestares físicos. En el primer caso (Caso 21) la depresión tiene poca profundidad, pero las molestias son abundantes. Son tomadas como tal, se sienten como una tortura, pero no son trabajadas intelectualmente. En el Caso 22 en cambio junto al malestar están siempre los temores. El enfermo supone que las causas de sus molestias son un sufrimiento interior, una quemadura con Lysol, cáncer, una producción anormal de saliva. El enfermo expresa también el temor de morirse lentamente por los fenómenos corporales. El diagnóstico de una depresión hipocondríaca no se apoya en estos temores, sino en las pseudosensaciones sobre las que se construyen. La depresión más profunda en el segundo caso lleva a quejas más fuertes. En algunos momentos hay aquí un serio peligro de suicidio. En el Caso 21 hay signos de extrañamiento porque a veces el enfermo siente una inusual liviandad en las piernas. El extrañamiento aparece con mucha mayor claridad en los dos casos siguientes:

 

Caso 23. Elise Günt, nacida en 1889, sufrió en 1933 por primera vez un estado depresivo con insomnio y malestar intestinal. En 1941 volvió a enfermar en el climaterio, se volvió angustiada, llorosa y se quejaba de malestar intestinal. Unos meses después se sintió otra vez mejor. Pero 1942 volvió a producirse una depresión, que hizo que la enferma fuera internada en la Clínica de Frankfurt. Aquí se quejaba de que no tenía voluntad para trabajar y sufría malestares corporales. Tenía la sensación de que algo se le movía en el cuerpo, sobre todo entre los hombros. Sentía presión en el estómago, tensiones y quemaduras en la cabeza. El estado empeoró, las quejas se hicieron más penetrantes. Sentía una terrible quemazón en el cuerpo; era como si le tironearan el estómago y los intestinos, la sangre ardía, la piel era como de goma. Había perdido en cambio las sensaciones normales; era como si los nervios del cuerpo se hubieran secado completamente, como si nada trabajara en ella, como si tuviera el cuerpo totalmente muerto. En el cuerpo y en las piernas tenía una sensación de vacío. Tampoco podía sentir el dolor, el calor y el frío. Si la exponían al frío del invierno, no se congelaría. Incluso tampoco podía morir, porque en ella todo estaba ya seco y muerto. Tampoco sentía correctamente los olores y los sabores; en cambio tenía poco perturbadas la vista y el oído. Pero no podía representarse nada, ni a su marido ni a sus conocidos, prácticamente nada del mundo exterior. “No tengo imágenes de nada, no puedo imaginar nada en la cabeza”. A veces la enferma se quejaba esencialmente más de esas experiencias de extrañamiento que de las pseudosensaciones. La condición torturante para ella desapareció a los siete meses; entonces Günt quedó libre de malestares, recuperó el humor normal y fue dada de alta.

Caso 24. Mildred Marsch, nacida en 1914, se volvió depresiva en 1937; su condición empeoró en marzo de 1938; esta vez era como si todas las cosas hubieran cambiado para la enferma: el pensamiento, el propio cuerpo, el medio. Al parecer, ya no había nada que le interesara: para ella todo se encontraba en una remota lejanía. El cuerpo le parecía tan carente de vida como si no le perteneciera. A ello se agregaban numerosas pseudosensaciones corporales, quemaduras en el cuerpo, hormigueos en la cabeza, sensación de angustia en el corazón, dolores en la espalda. En agosto de 1938 Marsch fue admitida en la Clínica de Frankfurt y confirmó todos los malestares, y agregó que cuando hablaba era como si se escuchara desde muy lejos, como si no fuera ella. Se quejaba mucho, a menudo estaba más intranquila. Dos meses después fue llevada de vuelta a su casa. El estado depresivo desapareció sólo un año después, cuando su padre ya estaba en tratamiento aquí. El padre (también paciente) se volvió depresivo por primera vez en 1917, cuando estuvo internado en Inglaterra; lloraba, se quejaba de dolores y quemaduras bajo el pecho y en la espalda. En 1937 volvió a enfermar, perdió la energía y se quejó de dolores en la espalda, en la zona del estómago y del corazón. En la Sanatorio H. su estado no mejoró. Por eso, Marsch fue llevado en abril de 1939 a la Clínica de Frankfurt. Aquí gemía mucho y rogaba que le ayudaran. Sentía quemaduras en todo el cuerpo, en el cuello, en la cabeza, en el pecho. Sentía puntazos y quemaduras, como si lo atravesaran con miles de cuchillos. Además sentía como que los miembros carecían de fuerza y estaban paralizados; tenía la sensación de que su cuerpo no era alimentado correctamente por el estómago y los intestinos. Marsch fue trasladado en mayo a su casa, en junio fue traído de vuelta a la Clínica. Se quejaba de malestares en todo el cuerpo, sentía quemaduras, los dolores venían de la espalda pasando por la cabeza; también sentía dolor en los huesos. A menudo sentía también como si le presionaran el pecho desde la espalda. A ello se agregaban quejas de que no tenía sensaciones, que todo estaba como ensordecido y que las piernas y tendones carecían de fuerza. En agosto, algo mejorado, fue trasladado a la Clínica H., y siguió quejándose de que sentía desgarramientos en todo el cuerpo. El estado hipocondríaco-depresivo se mantuvo también durante 1940; Marsch se quejaba de que apenas podía soportar los dolores. Pero poco a poco fue mejorando, se quejaba menos y por último recuperó el equilibrio. En octubre de 1940 fue dado de alta, curado.

 

En el caso 23 los fenómenos de extrañamiento aparecen junto a las pseudosensaciones de manera particularmente impresionante; se extienden hasta el ámbito de las sensaciones físicas, los órganos de los sentidos y la capacidad de imaginación. En esta enferma se podía tener la sensación de que la aparición de fenómenos de extrañamiento señalaba el grado más alto de la enfermedad. En el caso de la paciente 24, éstos fenómenos parecían existir antes que las pseudosensaciones; de todos modos esta paciente se quejaba también de ellos con una depresión leve. Es impresionante también aquí la carga de parte del padre. En él las pseudosensaciones están en primer plano, mientras que los extrañamientos sólo se insinúan. Esto corresponde también con mi observación de que son mucho más raros en el hombre. Conozco todavía una segunda familia, que no pertenece a la serie de investigaciones elaboradas aquí, donde una mujer sufría de una depresión hipocondríaca con fenómenos de extrañamiento muy impresionantes, mientras que su hijo sufría una depresión hipocondríaca sin fenómenos de extrañamiento. En este caso es de notar todavía que el hijo tenía en su depresión rasgos anancásticos; pues en los estados psicopáticos de extrañamiento el fenómeno es favorecido por una autoobservación exagerada que crece sobre el suelo de una constitución compulsiva. Al parecer, éste no es el caso en la depresión hipocondríaca. Uno de mis colaboradores (Richter, 1968) pudo comprobar que los extrañamientos hipocondríacos eran favorecidos por una excitación afectiva y una introversión del pensamiento.

En algunos casos se presentan junto a las ideas hipocondríacas y de extrañamiento otros contenidos en forma fugaz. Una paciente expresó repetidas veces autorreproches; sin embargo, su contenido consistía en la afirmación de la enferma de que ella misma era culpable de sus sufrimientos, pues tendría que haberse hecho tratar de otra manera. Aquí se puede hablar más bien de una idea de explicación del malestar hipocondríaco. En otra paciente se informa acerca de voces y relaciones personales (Eigenbeziehungen), pero también aquí se reconoce la depresión hipocondríaca como punto de partida, pues las voces de la enferma decían que iba a perder todos sus órganos, pero a pesar de eso seguiría viviendo. Por otro lado, las relaciones personales consistían en que la enferma creía que los otros pacientes la evitaban en razón de su aspecto terrible. En consecuencia, tanto las voces como las relaciones personales tienen los malestares físicos como contenido y a decir verdad en parte extrañamientos, en parte pseudosensaciones. Cuando las experiencias hipocondríacas se visten con voces, se trata de algo que depende de la disposición individual, tal como lo encontramos en la depresión agitada y en la melancolía pura. La forma característica de la depresión hipocondríaca no es perjudicada por estas particularidades, que por otra parte son raras. El cuadro inequívoco se da también en el caso siguiente, que se destaca por un curso crónico:

 

Caso 25. Francisca Still, nacida en 1878, enfermó en 1928, cuando estaba en el climaterio; estaba melancólica, se quejaba de dolores de cabeza y estómago. Mejoró después de una breve internación en la Clínica K. En 1937 fue internada en la Clínica de Frankfurt, pero al parecer hacía ya mucho tiempo que estaba enferma. Se quejaba y exteriorizaba numerosos malestares hipocondríacos. Trece días después fue dada de alta. El año siguiente estuvo internada en una institución asistencial. En 1939 volvió a la Clínica, después de un intento de suicidio. Estaba depresiva, con frecuencia más insatisfecha y se quejaba constantemente. Decía que tenía dolores en todo el cuerpo, que no podía estar sentada y tampoco acostada, que tenía los brazos hinchados, la espalda ensanchada, que sentía picazón en los genitales, que el dolor le venía de la coronilla, que era como si la pincharan con agujas. Fue dada de alta cuatro meses después, volvió dos meses más tarde y se quejó de que no podía soportar los dolores en los hombros, brazos, piernas. Luego estuvo durante algún tiempo en una asilo de ancianos, pero tampoco allí pudo mantenerse. En 1942 volvió a la Clínica y se quejaba ahora de que tenía terribles dolores en la espalda, de que le dolía la cabeza entera, que sentía como una llovizna en las piernas, como si adentro tuviera hielo, mientras que en los brazos un ardor como si tuviera fuego, que le temblaba todo el cuerpo, tironeos en el esófago. Decía que el estómago y los intestinos habían dejado de funcionar, que los alimentos permanecían durante días en el estómago. Estaba muy llorosa y quejumbrosa. Siete semanas después fue trasladada a la Clínica E. y allí siguió quejándose; en parte estaba claramente depresiva, en parte más criticona. Un tratamiento antiespasmódico no cambió nada en su estado. Un año después de su internación pareció tranquilizarse más, las quejas hipocondríacas desaparecieron, aunque no del todo, y también después del alta, dos años y medio más tarde, estaban presentes.

 

Otra paciente hacía ya cinco años que estaba enferma cuando fue internada en la Clínica de Frankfurt y cuando fue externada seguía manifestando el cuadro típico de una depresión hipocondríaca. En ambos casos la depresión duró largos años y es posible que no haya desaparecido nunca. En el caso de la segunda enferma, el diagnóstico decía “psicopatía hipocondríaca”, sin duda incorrectamente, pues hasta los 28 años la enferma no manifestó nada hipocondríaco. Sólo entonces se produjo el cambio. Al parecer, esos casos que se diagnostican como psicopatías hipocondríacas, pero en realidad son depresiones hipocondríacas crónicas, no son raros. Cuando hace años que existe la hipocondría, resulta difícil establecer si existió desde siempre, o sea es de naturaleza constitutiva, o si se presentó en algún punto del tiempo de manera inesperada. Vi en mi consulta una enferma que ofrecía una depresión hipocondríaca con todos los síntomas, con una depresión moderada y muchas pseudosensaciones corporales. Tenía 53 años y hacía 20 que tenía la depresión. Antes en cambio, o sea hasta los 33 años, era una personalidad vivaz y fresca sin ninguna inclinación hipocondríaca. Ya en la depresión agitada nos encontramos con cursos crónicos; en la depresión hipocondríaca parecen ser más frecuentes aun. El diagnóstico no cambia por ello, ya que la enfermedad en el transcurso de los años no modifica de ninguna manera su carácter: los fenómenos son progresivamente un poco más moderados. Nunca se observa un progreso; la personalidad se mantiene por completo. Sin embargo, a pesar del curso crónico no es posible confundirla con una esquizofrenia hipocondríaca, porque por un lado siempre se puede reconocer la depresión detrás de todas las quejas y porque por otro las pseudosensaciones nunca se entienden como influencia externa. En cambio en las neurosis hipocondríacas falta la depresión. Hay que estar muy atento a esto, a fin de no confundir una “neurosis senso-hipocondríaca”, con una depresión hipocondríaca.

La carga con psicosis es en la depresión hipocondríaca, como veremos más adelante, particularmente pequeña. En ninguna de mis enfermas hipocondríacas se encontró elementos para una psicosis genotípica bipolar, tampoco en base al temperamento. No se encontró un elemento maníaco ni en las pacientes ni en sus familiares. Mi colaboradora E. Schulze (1968) pudo comprobar en 12 de 15 casos de depresión hipocondríaca una disposición prepsicótica a pseudosensaciones corporales.

 

Resumen

 

La depresión hipocondríaca se destaca por pseudosensaciones corporales, que por su descripción son de una naturaleza muy particular. Con frecuencia se agregan temores por la salud corporal, pero no son esenciales para el diagnóstico, sino sólo las pseudosensaciones. La mayoría de las veces en forma de alusiones y no raramente en forma considerable están ligadas a experiencias de extrañamiento que afectan las sensaciones corporales, las percepciones de los sentidos y la imaginación. El extrañamiento por falta de sentimientos, como lo encontraremos en la depresión fría, no aparece en la depresión hipocondríaca. También faltan o cuanto más sólo son aludidos los contenidos depresivos. Por lo general, los enfermos se quejan sobre su malestar corporal, pero sin mostrar verdadera excitación. El estado puede ser realmente doloroso, aunque la personalidad es afectada menos profundamente que en la melancolía o en la depresión agitada. Por lo tanto, la inclinación al suicidio es poca. No raras veces se llega a un curso crónico; en ocasiones al parecer el estado depresivo-hipocondríaco no desaparece más, sin que se produzca una modificación esencial en el cuadro. En cuanto a la constitución física, los depresivos hipocondríacos son preferentemente pícnicos; sin embargo, no he podido realizar comprobaciones más exactas.

 

 

Nota: El material que presentamos se corresponde a una traducción realizada por el Prof. Cristóbal Piechocki con revisión técnica de Hugo Marietán del libro de Leonhard Aufteilung der endogen Psychosen und ihre defferenzierte Ätiologie, 7º edición, 1995, Stuttgar, Nueva York, 1995 y publicados en la revista Alcmeon, números 16, 17, 18 y 19 (www.alcmeon.com.ar). Existe una traducción de los doctores Outes, Tabaso y Florían: Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada, Editorial Polemos, Buenos Aries, 1999.

 

 



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