Curso sobre clínica de los trastornos depresivos

Depresiones puras

lasificación

Leonhard clasifica a las psicosis fásicas en:

Enfermedad maniáco depresiva

Melancolía pura y manía pura

Depresiones puras que incluyen a

Depresión agitada (acuciante)

Depresión hipocondríaca

Depresión autotorturante

Depresión Paranoide

Depresión Fría

Depresión paranoide

Ya en las depresiones descriptas hasta ahora nos hemos encontrado ocasionalmente con ideas de relación, pero siempre aparecieron fugazmente no tenían una posición independiente, sino que se podían comprender a partir de otras ideas depresivas, que aparecían más en primer plano. Las cosas son muy diferentes en la depresión paranoide. Aquí las relaciones propias dominan el cuadro junto con el estado de ánimo oprimido. Kleist distinguió una “psicosis de relación depresiva”, mientras que yo mismo creí durante algún tiempo que todos los casos correspondían a la psicosis de angustia.

Así como el humor patológico de la depresión autotorturada parece renovarse continuamente en las ideas de baja autoestima, lo mismo ocurre con el humor paranoico en las relaciones consigo mismo. A ello se le agregan falsas percepciones acústicas, que por lo demás no se pueden separar de las ideas de relación, con cuyo contenido se corresponden totalmente. A menudo los enfermos escuchan en las conversaciones reales sólo algo falso. Se producen con seguridad auténticas alucinaciones.

Las ideas de relación muestran siempre una base depresiva; los enfermos hacen sus observaciones anormales oprimidos y angustiados, no con irritación y enemistad, como es de rigor en las ideas de relación esquizofrénicas. No siempre se ve en qué suelo ha crecido la idea. Si un enfermo observa que las demás personas se alejan de él con desprecio, puede estar dominado por un afecto hostil contra el medio, pero puede ver también, a la inversa, en las supuestas agresiones del medio, sólo la reacción justificada a su propia culpa. En esta segunda forma se insinúan ocasionalmente las ideas de relación, como hemos visto, en la depresión autotorturada. En la depresión paranoide tienen una forma parecida, pero el fondo depresivo no se manifiesta siempre con tanta nitidez, ya que la depresión en sí no es profunda. Sin embargo, el depresivo paranoide siempre sufre, no provoca discusiones.

El contenido depresivo exacto de las ideas de relación puede ser diverso. En el ejemplo que acabamos de citar manifiesta un sentimiento de culpa. Eso es muy frecuente en la depresión paranoide. La diferencia frente a una verdadera idea de pecado consiste en que el contenido patológico se desarrolla desde el comienzo en relación con los hechos del medio. Ésa es la característica de toda la formación de ideas en la depresión paranoide. Frente a esto es de importancia subordinada si el contenido depresivo tiene una forma u otra. Junto al sentimiento de inferioridad y a la culpa, la angustia desempeña un rol importante; luego el paciente concluye una amenaza de la conducta de las otras personas. También muchas otras cosas que mueven afectivamente al hombre pueden convertirse en el contenido de las ideas de relación: desgracia de la familia, pérdida del empleo, pérdida de un bien. Vemos aquí que se trata de formas secundarias que difieren individualmente. Lo principal es que los sucesos del medio son comprendidos con contenidos depresivos y son malinterpretados en consecuencia. Por lo tanto la depresión está ligada a hechos intelectuales. Eso muestra que debe resultar afectado aquí un nivel muy alto del sentimiento, un nivel que no se basa en lo corporal, sino que se subordina a los hechos intelectuales.

Con ello se corresponde el que la depresión se quede atrás respecto de las formas que hemos visto hasta ahora en cuanto a la profundidad del afecto. Pero por otro lado el humor patológico no debe dominar el cuadro total, el estado debe ser siempre el de una depresión, si el diagnóstico ha de ser correcto. La inclinación al suicidio de ninguna manera es pequeña en la depresión paranoide.

Durante el examen los enfermos aparecen en primera línea depresivos, están oprimidos y en silencio o también más angustiados, según se sientan más despreciados y deshonrados o más amenazados. También se pueden producir ligeras excitaciones angustiadas. En cambio los estados de angustia más profundos con una fuerte excitación señalan, en la medida en que se presentan con ideas de relación, la psicosis de angustia. También un cambio rápido entre una conducta relativamente libre y una fuerte angustia habla en favor de la psicosis de angustia, pues la depresión paranoide presenta, como todas las formas puras, un estado más equilibrado, que sólo vacila reactivamente, pero no muestra el grueso cambio de las dos enfermedades polares. En el medio hogareño más que en la clínica, la depresión paranoide ofrece excitaciones de tonalidad angustiada, pues allí el tratamiento cambiante y a menudo inadecuado provoca fácilmente reacciones violentas.

Caso 27. Anna Mül, nacida en 1909, enfermó en 1942; se volvió angustiada; cuando la gente se reunía creía que hablaban sobre ella, que decían que había robado y que era mala. Debido a que quería ahogarse con sus dos hijos, se internó en la Clínica de Frankfurt. Allí explicó que se la culpaba injustamente; si bien era cierto que una vez le habían dado un vuelto de más en el negocio, había regresado de inmediato y lo había restituido. Decía que a pesar de eso la atendían muy mal en los comercios y la acusaban de robar, que todo el mundo la miraba con curiosidad, en los diarios habían publicado algo sobre ella, aquí en la Clínica la llamaban también “delincuente”. Si se le preguntaba si realmente lo había oído, la paciente se echaba atrás: “No sé, ellos están siempre juntos, yo no maté a nadie”. En su casa pensó siempre que vendrían a buscarla; finalmente no pudo dominar su angustia y viajó con sus hijos al río Main. Su esposo también quería desprenderse de ella para poder casarse con otra. Mül estaba al principio muy excitada, pedía ayuda, se empeñaba en regresar a su casa; más tarde se contuvo más. Tres meses después el estado angustioso se extinguió. Mül fue dada de alta. En su casa al principio estuvo un poco angustiada y desconfiada, luego se normalizó. En 1943 volvió a enfermar. El marido, que realmente quería divorciarse de ella, informó acerca de escenas de celos, mientras que en la enferma volvió a presentarse la depresión. Antes de su ingreso en la Clínica volvió a meterse con sus dos hijos en el agua, pero fueron salvados todos. En la Clínica confirmó que quería morir, que la vida había dejado de tener sentido para ella y que no quería dejar a sus hijos solos. Decía que la gente la asediaba continuamente porque había estado internada en la Clínica. Que siempre le decían “idiota”. Decía también que una vez se había expresado contra Hitler, y ahora lo sabían todos. Mül estaba también esta vez muy angustiada y torturada. Cuatro semanas después fue trasladada a la Clínica W. Allí lloraba, afirmaba que no se podía hacer nada por ella, que siempre tenía miedo de la policía, que todo era tal vez un castigo porque no frecuentaba mucho la iglesia. Tres meses después, es decir, a principios de 1944, la depresión volvió a extinguirse. Mül dejó de quejarse, corrigió sus ideas depresivas y se le dio una ocupación doméstica en la Clínica, pues su marido no vino a buscarla. En agosto de 1944 pasó por una ligera depresión que se extinguió rápidamente. En 1945 y a principios de 1946 volvió a sufrir depresiones que se describieron poco, pero que siempre se presentaron con ideas de relación. Luego el estado se mantuvo normal. Mül era trabajadora, con un humor equilibrado, y en julio de 1946 fue dada de alta. Su padre enfermó en 1927, sufrió una depresión, creyó que el gerente de una empresa agrícola lo oprimía. Después que ese estado hubo durado meses en forma mitigada, la depresión aumentó en agosto y el enfermo creyó que no podía ingresar su trigo, que la gente quería quitarle algo; se mantuvo durante el día entero sin protección a pleno sol en el campo, regresó confuso a su casa y tuvo que ser internado en la Clínica L. Allí estuvo desorientado en el tiempo y el espacio, perseveraba, se resistía y se tomaba fuertemente de las personas que pasaban. Si lo ponían de pie se dejaba caer; fue necesario alimentarlo con una sonda. Ocho meses después su estado mejoró, pero siguió la desorientación. Tampoco podía reconocer a la gente que lo rodeaba, aunque a veces en sentido angustiado, porque creía que en la sala había un juez. En el tiempo siguiente quedó libre rápidamente y resultó amnésico respecto del tiempo que duró la enfermedad aguda. Recordaba sin embargo que estaba en el campo bajo el sol; todo lo demás no había dejado ningún recuerdo en su memoria. Ahora había dejado de llamar la atención; tampoco se informa acerca de fenómenos depresivos. Seis meses después de su ingreso fue dado de alta con un diagnóstico de “amentia” provocada por una fuerte exposición al sol. En su casa se mantuvo sano; al parecer tampoco se hizo notar su angustia anterior a la amentia. En 1939 se lo revisó y se lo encontró normal.

En esta paciente el cuadro de la depresión paranoide se presenta de manera impresionante. La enferma es depresiva, hasta una punto tal que quiere ahogarse con sus hijos; sin embargo, sus ideas depresivas se visten con la forma de las ideas de relación. Tiene temores e ideas de haber pecado, pero éstos no aparecen simplemente como tales, sino que en las palabras de la gente, en las insinuaciones de los diarios se la acusa de haber cometido crímenes y se le anuncian castigos. Probablemente también su padre sufría una depresión paranoide: se sentía oprimido por el gerente de la empresa, y en el temor de que la gente le robara su trigo si no lo guardaba rápidamente, sufrió una insolación. El breve estado amencial en la Clínica, que dejó una amnesia total, fue sin duda alguna de naturaleza exógena. La psicosis endógena, que era anterior, parece haber sido interrumpida por el efecto exógeno, tal como se observa no sólo después de un shock terapéutico, sino también en otras intervenciones en el cerebro, como por ejemplo en los intentos de estrangulación.

Por la frecuencia con la que se produce el síndrome de relación también en otras psicosis además de la depresión paranoide, a menudo es difícil el diagnóstico diferencial. Esto es cierto sobre todo cuando el curso no muestra una mejoría inequívoca. Y sin embargo, un curso crónico de ninguna manera contradice la existencia de una depresión paranoide, tal como se supone en paralelo a los cursos crónicos de otras formas puras y como ha de mostrar el siguiente caso:

Caso 28. Hans Ler, nacido en 1902, se tornó angustiado y desconfiado en 1936; creía que la gente lo desvalorizaba, hizo un intento de suicidio y se internó en junio de 1936 en la Clínica H. Allí se quejó de que tenía que relacionar todas las cosas consigo; cuando veía un reloj, debía pensar: “Tu hora ha transcurrido”. Entre otras cosas creía que se le quería acusar de un crimen; escuchaba también voces con un contenido parecido y se reprochaba de haber vivido más allá de sus posibilidades. Tenía un estado de ánimo oprimido e hizo el intento de colgarse. En diciembre de 1936 fue dado de alta sin haber mejorado esencialmente. También en su casa permaneció angustiado y desconfiado; siguió relacionando consigo mismo cosas inofensivas; creía que todo ocurría por su causa. En noviembre de 1937 fue aceptado en la Clínica M. Allí se quejó de que todos le exigían que se matara. Se sentía espiado e interpretaba de manera absurda las observaciones inofensivas de otros pacientes. En enero de 1938 fue dado de alta otra vez. La sensación de ser observado se mantuvo. Creía siempre que la gente quería darle a entender algo por medio de movimientos y signos. A pesar de eso, pudo seguir trabajando como funcionario de finanzas. En julio de 1939 ingresó en la Clínica de Frankfurt para ser examinado. Allí explicó que seguía viendo que la gente hacía signos en contra de él. No podía superar la idea de que la gente le era hostil. Decía que en las conversaciones con sus colegas escuchaba expresiones hostiles, que su estado de ánimo seguía oprimido y muchas veces quería poner fin a su vida.

En este caso tenemos el cuadro de una depresión paranoide completa. Aparecen ideas de desvalorización, autorreproches, temores, bajo la forma de autorrelaciones. El estado de ánimo es muy oprimido, se llega a varios intentos serios de suicidio. Sin embargo, la psicosis toma un curso crónico; a decir verdad, el estado se suaviza, pero no sana. Si en un síndrome de relación agudo pensamos en el comienzo de una esquizofrenia, tanto más entonces si la psicosis no se extingue. Pero en las esquizofrenias que comienzan con ideas de relación de tipo depresivo, por lo general la depresión se convierte enseguida en una excitación hostil. Lo encontraremos particularmente en la parafrenia afectiva. En cambio no se observa en las esquizofrenias que un estado de ánimo depresivo se mantenga crónicamente y sólo sea acompañado de ideas de relación de contenido depresivo, es decir, de desvalorización, pecado, temor. El curso crónico deja de llamar la atención si recordamos lo que hemos encontrado en las otras depresiones puras. Se trata de una característica que se agrega en forma más o menos general a las formas puras.

En las familias de depresivos paranoides se observó varias veces una inclinación a la desconfianza, lo que señala una disposición a la depresión paranoide. Posiblemente también aquí el carácter represente una especie de adelgazamiento de la verdadera psicosis. Encontramos el suicidio en varios pacientes; parece ser relativamente frecuente en la depresión paranoide.

Resumen

En la depresión paranoide se unen al estado de ánimo oprimido o también más angustiado ideas de relación que tienen contenidos depresivos. De los hechos del medio que los rodea los enfermos obtienen señales de que son considerados inferiores o pecadores y de que les espera algún mal. Junto a las ideas de relación hay ocasionalmente voces que reproducen los contenidos depresivos. Igual que otras depresiones puras, también las depresiones paranoides toman de vez en cuando un curso crónico. Cuando se mantiene la unión del estado de ánimo depresivo con autorrelaciones de contenido depresivo, no hay motivo para cambiar el diagnóstico. Pero en una observación más breve se producen fácilmente equívocos con síndromes de relación de una génesis diferente. La inclinación al suicidio es al parecer muy grande en la depresión paranoide. Entre los familiares se encuentran temperamentos desconfiados que corresponden a la depresión paranoide como tipos de amplitud normal. En cuanto a la estructura corporal, según lo puedo decir sólo por la impresión que tengo, el porte leptosómico no parece ser infrecuente.

Nota: El material que presentamos se corresponde a una traducción realizada por el Prof. Cristóbal Piechocki con revisión técnica de Hugo Marietán del libro de Leonhard Aufteilung der endogen Psychosen und ihre defferenzierte Ätiologie, 7º edición, 1995, Stuttgar, Nueva York, 1995 y publicados en la revista Alcmeon, números 16, 17, 18 y 19 (www.alcmeon.com.ar). Existe una traducción de los doctores Outes, Tabaso y Florían: Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciada, Editorial Polemos, Buenos Aries, 1999.

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