CURSO SOBRE DEPRESIÓN
Director Hugo Marietan
marietanweb@gmail.com
Enfermedad Maníaco - Depresiva
Clasificación
Leonhard
clasifica a las psicosis fásicas en:
Enfermedad
maniáco depresiva
Melancolía
pura y manía pura
Depresiones
puras que incluyen a
Depresión
agitada (acuciante)
Depresión
hipocondríaca
Depresión
autotorturante
Depresión
Paranoide
Depresión
Fría
Enfermedad maníaco-depresiva
Es conocido
el cuadro clínico de la “locura maníaco-depresiva”
descripta por Kraepelin. Pero puesto que siempre se la
trató de diferenciar sólo de las esquizofrenias y no se
tuvo en cuenta las otras psicosis fásicas, es decir, las
formas puras y las psicosis cicloides, los conceptos sobre
la amplitud de los síntomas requieren una revisión.
En una parte
de los casos el cuadro sintomático se limita al síntoma
básico maníaco y melancólico. El primero consiste, como se
sabe, en la euforia, que pasa fácilmente a la
irritabilidad, alta autoestima, fuga de ideas, locuacidad,
actividad múltiple; el segundo consiste en un estado de
ánimo depresivo con cansancio de la vida, sentimientos de
insuficiencia, inhibición de ideas, inhibición psicomotriz,
dificultad para decidirse e ideación depresiva. Volveremos
a encontrar estos síntomas también en la manía pura y en
la melancolía pura, pues allí son los cuadros
característicos, mientras que en la enfermedad
maníaco-depresiva estos síntomas básicos se encuentran
puros sólo en forma excepcional.
Con más
frecuencia encontramos en la enfermedad maníaco-depresiva
casos en los que el síntoma básico en la manía o en la
melancolía o también en ambas fases se ha modificado. Los
síntomas individuales esenciales pueden faltar. Una manía
se puede agotar en un estado eufórico donde faltan la fuga
de ideas y la ocupación múltiple. Surge así una “manía
improductiva”. Si sólo falta la actividad múltiple, los
enfermos desarrollan, cuando se los estimula, una
compulsión a hablar con fuga de ideas, pero no muestran
agitación de los movimientos. Al revés, puede faltar
también el estado eufórico, mientras que están presentes
la fuga de ideas y la actividad múltiple. En la
melancolía, igualmente, se da en ocasiones el estado
depresivo con sólo las ideas de baja autoestima que surgen
de allí, mientras falta la inhibición del pensamiento y la
inhibición psicomotora. Si por otro lado en una depresión
falta el estado depresivo, de manera que sólo se
encuentran la inhibición del pensamiento y la inhibición
psicomotora o tal vez uno solo de estos dos síntomas,
surgen simplemente estados de inhibición.
La
incompletud de las manías y melancolías - preferiría
hablar de “estados parciales” maníacos y melancólicos -
puede ir todavía mucho más allá. En las euforias y
depresiones puras veremos que hay diferentes formas de
afecto y por lo tanto diferentes formas de perturbación
afectiva. Parece que las depresiones agitadas, las
depresiones hipocondríacas, las euforias exaltadas, las
euforias confabulatorias, etcétera, se producen porque
sólo un tipo de afecto se ha modificado patológicamente.
Se llega aquí a una disociación todavía dentro de la
esfera del afecto. También esas disociaciones son imitadas
por la enfermedad maníaco-depresiva, de manera que sus
estados parciales pueden igualar una depresión agitada,
una euforia improductiva, etcétera. A decir verdad esto es
muy raro en forma pronunciada, pero observamos con mucha
frecuencia que en una fase de la enfermedad
maníaco-depresiva ha sido afectado con mayor intensidad
uno u otro tipo de afecto, de manera que surgen por lo
menos resonancias en una de las euforias o depresiones
puras.
Más raros que
los estados parciales son los estados mixtos, donde del
síntoma faltante se ubica el síntoma del polo opuesto.
Kraepelin los describió ampliamente. La euforia se puede
combinar con la inhibición psicomotora; esta última
incluso puede ser de alto grado; luego surge el estupor
maníaco. Las manías improductivas, que ya fueron nombradas
como estados parciales maníacos, pueden ser también
estados mixtos. Cuando se llega a la euforia y la
actividad múltiple y la inhibición del pensamiento,
aparece en lugar de la fuga de ideas maníaca una
improductividad en el pensamiento y en el habla. Al revés,
la perturbación del pensamiento maníaca puede asociarse a
una depresión, de manera que surge una depresión con fuga
de ideas que va pareja con una compulsión a hablar. Por lo
demás no es necesario que se produzca una excitación; pues
la excitación en el pensamiento lleva, como sabemos por
experiencia, a una compulsión a hablar. En cambio si a la
depresión se le agrega una excitación psicomotora, la
mayoría de las veces es difícil decidir si se trata de una
angustia que busca descargarse y lleva a la excitación o
si en la excitación se incluye un contenido maníaco. Esto
último es seguro cuando puede reconocerse una actividad
múltiple también sin relación con el estado de ánimo
depresivo.
Otras formas
atípicas de la enfermedad maníaco-depresiva surgen porque
la enfermedad supera el marco habitual y crea síntomas que
por lo demás son propios de las formas cicloides, es
decir, también bipolares. La más conocida es la manía
confusional, donde la perturbación del pensamiento tiene
características que por lo demás son propias de la
psicosis confusional. No es necesario que haya una
perturbación de la conciencia. En las manifestaciones
hipercinéticas se agregan al cuadro maníaco rasgos de la
psicosis de la motilidad; en las manifestaciones extásicas
se agregan rasgos de la psicosis de felicidad. En la
depresión estuporosa la inhibición aumenta como en el
mutismo de la psicosis confusional o en la acinesis de la
psicosis de la motilidad. Una angustia fuerte responde a
la perturbación afectiva de la psicosis de angustia.
El cuadro
total de la enfermedad maníaco-depresiva con toda la
amplitud de sus síntomas aparecerá visiblemente si
presento enfermos individuales. Los casos más ilustrativos
son aquellos en cuyas familias aparecen otros cuadros más.
Por eso presentaré preferentemente estos cuadros. Los
enfermos presentados provienen en su mayoría de mis
investigaciones de Frankfurt. Si se trata de casos más
antiguos, es una ventaja, pues en esa época no se
realizaban tratamientos neurológicos. En primer lugar voy
a presentar a una enferma que muestra en sí y en sus
parientes sólo el síntoma básico de la enfermedad
maníaco-depresiva. En algunos casos de este tipo parecen
faltar los rasgos atípicos sólo porque las fases
transcurren levemente. Una mayor intensidad del desarrollo
de la enfermedad crea fácilmente pasajes a los cuadros de
las psicosis cicloides.
Caso 1.
Elisabeth Kol, nacida en 1908, se volvió depresiva en
septiembre de 1937: se hacía reproches, se tenía por
incapaz; temía que su padre muriera; dejó de hablar casi
por completo. Desde enero hasta marzo de 1938 pasó
inadvertida, luego apareció una excitación con compulsión
a hablar y actividad compulsiva. Es así como llegó a la
Clínica: tenía fuga de ideas y un afecto en parte alegre,
en parte irritado. Una vez que se tranquilizó fue dada de
alta. En 1921 la hermana de su madre estuvo durante diez
días en la Clínica T. a causa de un estado depresivo.
Cavilaba sobre asuntos religiosos, se hacía reproches y se
quejaba de que se había empobrecido el afecto que tenía a
sus hijos.
La paciente
no muestra nada atípico. Si en el cuadro clínico no se
hubieran formado los dos polos, se hubiera supuesto una
manía o una melancolía puras. Esto no es frecuente. En
algunos casos raros podría ocurrir una enfermedad
maníaco-depresiva engañosa, porque en una persona se
encuentran una manía pura y una melancolía pura y producen
una unión casual. En el caso siguiente el cuadro familiar
habla en ese sentido.
Caso 2.
Stefan Sud, nacido en 1900, que había estado en la Clínica
sólo para un examen, sufrió repetidamente ligeras manías
con alta autoestima, riqueza de ideas, actividad y ligeras
melancolías con falta de energía, algunos autorreproches y
ligera inhibición. En su familia no hay ninguna psicosis,
pero informa lo siguiente acerca de sus padres: El padre
era siempre muy activo, cofundador de varias sociedades,
poseedor de muchos cargos honoríficos y diez veces miembro
de honor. La madre es silenciosa, sensible, religiosa.
Inmediatamente después de casarse sufrió una depresión,
que desapareció después de una cura con aguas termales.
En la mayoría de
los casos de psicosis maníaco-depresiva se muestra ya la
sintomatología atípica, de manera que no puede tratarse de
una unión de una manía pura y una melancolía pura. La
siguiente paciente con sus numerosos rasgos atípicos
servirá como ejemplo.
Caso 3.
Maria Ma, nacida en 1901, sufrió depresiones a partir de
los 25 años. En 1942 estuvo desesperada depresivamente
durante dos días, luego mostró compulsión a hablar en
parte bajo un estado depresivo, en parte eufórico. En la
Clínica ese estado se mantuvo algunos días, luego siguió
una fuerte inhibición con un mutismo casi total. Pocos
días después pudieron observarse otra vez bromas
provocativas. Siguieron días de irritación, lágrimas,
excitación y estupor. Luego se agregó un estado mixto,
donde la enferma estuvo en la cama todo el día con una
actividad pobre, pero en sus exteriorizaciones
entrecortadas mostraba fuga de ideas o incoherencia.
Después de otros cambios la fase desapareció, cuatro meses
después del comienzo.
En las formas
atípicas puede verse afectado con más fuerza ya sea uno u
otro de los tipos de afecto. Aparecen luego en el cuadro
de manifestaciones resonancias de las “depresiones puras”,
no la “melancolía pura”.
Caso 4.
Dorothea Drus, nacida en 1890, sufrió en 1926-27 un
“agotamiento nervioso”. En 1938 estuvo durante cuatro
semanas en la Clínica Neurológica G. a causa de un estado
neurasténico-depresivo con lamentos. En 1940 ofreció en la
Clínica de Frankfurt, al principio, un cuadro parecido.
Era más lábil que depresiva. Los intentos de suicidio que
emprendió tenían más un carácter demostrativo. Pero luego
apareció en lugar de la labilidad una fuerte angustia, que
se mostró con más fuerza en la Clínica G., donde fue
trasladada en 1941. La enferma lloraba, se lamentaba,
suplicaba, estaba llena de desesperación y trataba de
ahorcarse con la sábana. Una vez que desapareció la
angustia comenzó a preguntar, en forma monótona e
insistente, por el alta. En mayo sanó rápidamente y fue
dada de alta con un ánimo alegre. El padre sufrió en 1918
una manía que era interrumpida con frecuencia por un
estado lloroso, pero no mostró nada atípico.
Si sólo
hubiéramos observado la excitación de esta enferma,
hubiéramos supuesto en sus expresiones de angustia
uniformes una depresión agitada. Esa suposición es
refutada por la forma muy diferente del desarrollo
ulterior. El cuadro muy cambiante nos permite reconocer la
pertenencia a la enfermedad maníaco-depresiva; la manía
del padre confirma esa interpretación.
Caso 5.
Anna Hell, nacida en 1914, sufrió de excitación angustiosa
en 1931, tuvo alucinaciones (“las paredes dicen que soy un
estafador”), era difícil de fijar. Luego se volvió cada
vez más estuporosa, y por último quedó completamente
inmóvil, con el rostro cérico. Ya no se pudo reconocer un
afecto depresivo; la enferma incluso sonreía a veces.
Después de un trimestre quedó sana. En 1937 se mostró en
la Clínica y ahora era hipomaníaca, algo precipitada y sin
distancia. En 1939 se deprimió de nuevo y se quejó en la
Clínica sobre todo de un extrañamiento del afecto: ya no
tenía ni corazón ni sentimientos, el verde y las flores de
la naturaleza ya no significaban nada para ella, todo era
pálido. Su hijo le parecía un extraño y su esposo también.
Se sentía cambiada por dentro, sentía que era otra
persona. A ello se le agregaba la sensación de que era
incapaz de hacer cosas. Después de seis semanas la
depresión desapareció. La señora Hell volvió a ser
hipomaníaca.
Esta paciente
pasó después de una breve angustia alucinatoria por un
estado acinético que no permitía reconocer nada depresivo.
Todavía voy a hablar de estados parecidos. Lo que me
importa aquí es la segunda fase, que tenía una forma
completamente distinta y mostraba la multiplicidad de la
enfermedad maníaco-depresiva. En esa depresión, las
manifestaciones de extrañamiento estaban totalmente en
primer plano. También en el síndrome básico melancólico es
frecuente la queja sobre un enfriamiento subjetivo de los
afectos; sin embargo, en la paciente la queja de que había
perdido el afecto normal representa casi el único síntoma
depresivo. Sólo se le agrega un sentimiento de
insuficiencia. Podríamos suponer en la segunda fase de la
enfermedad, de acuerdo con este cuadro, una “depresión
fría”, tal como resultará de la explicación de las formas
puras. Pero la primera fase y las fases hipomaníacas
intermedias muestran que la “depresión de extrañamiento”
sólo representaba un episodio en la enfermedad
maníaco-depresiva.
Caso 6.
Otto Will, nacido en 1907, tuvo en 1938 sensaciones
angustiosas y fue traído inconsciente a la Clínica después
de un intento de suicidio con somníferos. Aquí estuvo
fuertemente inhibido, indeciso; se hacía reproches, se
quejaba por su falta de interés y pensaba que nunca más
sanaría. A ello se agregaron quejas hipocondríacas: todo
estaba torcido en el cuerpo, todo colgaba hacia la
derecha, las manos y los pies se le dormían, las piernas
le temblaban, no funcionaba bien el bajo vientre, el
intestino había dejado de funcionar. Después de seis meses
las manifestaciones desaparecieron. En 1926, una hermana
hizo un intento de suicidio fundado reactivamente; en 1934
se deprimió otra vez, sin motivo, e ingresó en la Clínica
M. Aquí ofreció ciertos rasgos hipocondríacos y estuvo en
parte inhibida, en parte con excitación angustiosa.
Después de un año se volvió maníaca con compulsión a
hablar y fuga de ideas. Al ir desapareciendo los síntomas
mostró durante algún tiempo una compulsión a realizar
movimientos mudos. Después estuvo depresiva una vez más,
durante un corto tiempo. Una segunda hermana ingresó en
1943 a la Clínica de Frankfurt con una depresión que al
principio se manifestó con inhibición, desgano para
trabajar, desesperanza, temores angustiosos y
perturbaciones indeterminadas en el cuerpo, pero una
semana después pasó a una fuerte excitación, donde la
enferma gritaba inarticuladamente, lanzaba golpes a su
alrededor y hablaba de envenenamiento. Al mismo tiempo el
afecto era angustiado, pero con un componente excitado.
Murió en medio de la excitación bajo las manifestaciones
de una bronconeumonía. El padre de las tres enfermas
ingresó a los 53 años en la Clínica M. con una depresión.
Allí estuvo estuporoso durante dos años con ligeras
vacilaciones; se quejaba a pesar de la fuerte inhibición,
se frotaba las manos y se lamentaba. Por último la
psicosis desapareció. Sólo quedó una forma algo
silenciosa, tímida. Murió en 1933, sin haber enfermado
otra vez.
El enfermo
nombrado en último término (el padre) nos interesa
primero. Ofreció a la edad de 53 años el cuadro que he
descripto como característico de la “depresión
involutiva”, que desemboca a menudo en la “depresión
estuporosa retrógrada” (Leonhard, 1937), es decir, en una
actitud angustiosa-estuporosa donde, a pesar de la fuerte
inhibición, hay un movimiento intranquilo de las manos
como haciendo nudos, con frecuencia acompañado de sonidos
quejumbrosos. En mis enfermos con psicosis fásica confirmé
mi concepto en el sentido de que esa forma de depresión se
produce casi sólo en personas en la edad del climaterio.
Sin embargo, no es necesario que se produzca un desarrollo
hacia la depresión estuporosa retrógrada. En los pocos
casos de una edad más temprana o más tardía hubo
complicaciones por arteriosclerosis o enfermedades
febriles. El hacer nudos podría ser aquí un indicio
delirante. No alcanzo a determinar si el climaterio puede
tener el efecto de una noxa exógena en el mismo sentido.
En el caso del enfermo nombrado más arriba, la psicosis en
sus tres hijos muestra que se trata de una enfermedad
maníaco-depresiva.
En la primera
hermana del paciente es interesante el estado mixto en el
que ofrecía una agitación muda de los movimientos, o sea
una excitación con inhibición del pensamiento.
Inmediatamente antes había sufrido una excitación con fuga
de ideas. Siguió de inmediato el cambio hacia lo
depresivo. También la segunda hermana parece haber sufrido
en su excitación un estado mixto. A decir verdad, la
angustia puede llevar a semejante excitación, pero con el
cambio repentino a partir de un estado anterior inhibido
es más verosímil que la excitación sea de naturaleza
maníaca, mientras que el afecto se mantenía aún en la
depresión. Ambas hermanas sólo tenían rasgos
hipocondríacos leves. En el paciente en cambio éstos eran
notables; son precisamente el motivo por el cual presento
la familia en este lugar.
Las quejas
notables, tal como las hemos expuesto aquí, nos ocuparán
todavía cuando tratemos la depresión hipocondríaca. Si no
hubiera al mismo tiempo síntomas melancólicos bajo la
forma de inhibición, falta de decisión, autorreproches y
desesperanza, deberíamos suponer una depresión
hipocondríaca. No se trata de temores acerca del bienestar
corporal - también a eso se lo denomina “hipocondríaco”-
sino a falsas sensaciones corporales que nos recuerdan
casi las alucinaciones hipocondríacas de los
esquizofrénicos. El cuadro total de la depresión nos dice
que se trata en realidad de una enfermedad
maníaco-depresiva. La confirmación la aporta la familia,
que contiene también estados maníacos. De manera que la
depresión se ha apropiado aquí de un determinado tipo de
afecto y ha creado por lo tanto el parecido con una forma
pura.
Caso 7.
Marta Emm, nacida en 1907, había tenido durante muchos
años, antes de su primera grave enfermedad, depresiones
donde hablaba sobre la muerte. En 1936 ingresó en la
Clínica; al principio estuvo angustiada, se lamentaba,
expresaba autorreproches en el sentido de que era una mala
madre. Luego aparecieron curiosas quejas corporales: tenía
la sensación de que su cabeza era demasiado grande y las
manos demasiado largas; el estómago había cambiado; los
intestinos habían dejado de estar en orden. Pero no sólo
le parecía que había cambiado su cuerpo, sino también el
medio: le parecía que todo se había vuelto más grande.
También había tenido la sensación de que la gente se reía
de ella. Después de cuatro meses fue dada de alta,
mejorada. En 1940 volvió a enfermar. Esta vez se presentó
con más fuerza una sensación de insuficiencia, la
sensación de no poder emprender nada. A ello se agregó la
desesperanza de que nunca más volvería a sanar. Sólo le
faltaba el valor para suicidarse. Tenía impulsos débiles,
estaba pálida, inhibida. Además volvieron a producirse las
sensaciones falsas y los extrañamientos: sentía presión en
el estómago, como si fuera a vomitar, y una sensación en
la cabeza como si se volviera más grande. Todo lo exterior
le era extraño, lejano. Tenía la sensación de que había
dejado de pertenecer a la raza de los hombres. Tampoco
podía pensar correctamente. Después de cuatro meses mejoró
y pudo ser dada de alta. Una hermana había estado varias
veces en la Clínica. Por lo general presentaba un cuadro
melancólico con inhibición; ocasionalmente había tenido
también excitaciones angustiosas. A menudo aparecían
manifestaciones de extrañamiento. Dos veces tuvo breves
excitaciones maníacas y una vez un estupor maníaco en el
que no decía una sola palabra, pero sonreía en silencio y
buscaba embellecerse. El padre era de condición lábil y en
1939 estuvo durante un breve tiempo en la Clínica de
Frankfurt a causa de una depresión reactiva.
En la
paciente Emm se unen manifestaciones hipocondríacas y de
extrañamiento. Pero estas últimas son de tipo diferente de
las del Caso 5. Allí tenemos un enfriamiento subjetivo del
afecto, aquí en cambio una sensación de extrañamiento
respecto del propio cuerpo y los acontecimientos
exteriores. Al considerar las formas puras veremos que
esta forma de extrañamiento es una forma de manifestación
frecuente de la depresión hipocondríaca. Esa unión puede
ser imitada también por la enfermedad maníaco-depresiva.
Una vez más los síntomas melancólicos, la inhibición, la
falta de energía con la sensación de insuficiencia
muestran que no se trataba de una auténtica depresión
hipocondríaca, que se caracteriza más bien por una
agitación. La enfermedad de la hermana confirma la
existencia de una enfermedad maníaco-depresiva. Su estado
mixto estuporoso maníaco merece interés.
Caso 8.
Hedwig Schab, nacida en 1905, se volvió depresiva por
primera vez en 1932; creía que la espiaban, que escribían
sobre ella en el diario, que la gente simulaba. Después de
un intento de suicidio ingresó en la Clínica; aquí estuvo
inhibida, hablaba poco y afónica sobre su intento de
suicidio: “He sido tan tonta, los hombres no mueren, no
existe eso de que los hombres mueran.” Confirmaba sus
relaciones propias en el sentido de que la habían
observado, pero ahora se quejaba más sobre malestares
hipocondríacos. Era como si en su vientre se arrastraran
gusanos; debía tener un niño en el vientre, pero ya no
tenía un cuerpo completo: le faltaba el estómago. Fue dada
de alta después de siete meses en un estado alegre y
equilibrado. En 1936 volvió a enfermar; esta vez estaba
más llorosa que profundamente depresiva y tenía con
frecuencia una expresión sonriente. En el examen de
inteligencia divagó ligeramente con fuga de ideas. Esta
vez no aparecieron ideas hipocondríacas, en cambio sí
muchas relaciones propias. Creía que se decían cosas malas
de ella, pero ella no había matado a nadie, querían
matarla, le daban veneno en la comida. Cuatro meses
después volvió a estar alegre y equilibrada, y pudo ser
dada de alta. En 1938 ingresó por tercera vez en la
Clínica. Estaba muy lábil, “lloraba y reía al mismo
tiempo”, expresaba otra vez sus ideas de relación creía
que el canto de la gente en la calle estaba dirigido a
ella. Le parecía que el medio había cambiado. Después de
tres meses también esa fase desapareció por completo. La
madre pasó por varias depresiones, luego, en la Clínica
I., por un estado maníaco con rasgos
paranoicos-querulantes.
En la primera
depresión, que fue la más profunda, se produjeron ideas
hipocondríacas unidas a su vez con manifestaciones de
extrañamiento. Entre otras cosas, Schab creía que le
faltaba el estómago y que los otros hombres no podían
morir. Ya en la primera depresión y más nítidamente en las
dos depresiones siguientes se produjeron ideas de relación
muy notorias y dominaron en gran parte el cuadro.
Volveremos a encontrarnos con la unión de angustia e ideas
de relación en la psicosis de angustia. Cuando la angustia
es leve y exteriormente no llama la atención, recordamos
la depresión paranoide de la que nos ocuparemos en detalle
en las formas puras. De manera que otra vez la enfermedad
maníaco-depresiva imitó una forma pura. Desde ya que el
parecido sólo es aproximado. En la primera fase la
colocación nihilista-hipocondríaca se dirige hacia una
dirección completamente distinta y en las otras dos fases
no hay que pasar por alto el afecto vacilante. Una vez
llegó nítidamente a un estado mixto con fuga de ideas en
un estado depresivo. La bipolaridad de la psicosis en la
madre es mucho más nítida.
En algunos
enfermos encontramos una coloración anancástica (obsesiva)
de la depresión. Esto es muy frecuente en los indicios,
sobre todo en las formas inhibidas, donde la dificultad
para tomar decisiones favorece el pensamiento anancástico.
Una coloración más nítida de este tipo se produce al
parecer sólo cuando junto a la enfermedad
maníaco-depresiva hay una disposición neurótica
compulsiva. Otra cosa es cuando los neuróticos compulsivos
se vuelven depresivos por reacción a sus manifestaciones
patológicas, de las que tratan de liberarse inútilmente.
En esta forma de “depresión compulsiva” reconocemos, como
lo reconocemos por otra parte en las depresiones
reactivas, que la depresión está totalmente relacionada
con su causa. Las depresiones con coloración de neurosis
compulsiva muestran en cambio su estado depresivo también
con total independencia de sus pensamientos compulsivos.
En la
enfermedad maníaco-depresiva se producen también cuadros
que recuerdan a una de las “euforias puras”. Es así que
una paciente ofrecía en sus manías, que por lo demás eran
típicas, una forma exaltada que nos hizo recordar una
“euforia exaltada”. La paciente explicó, entre otras
cosas, que había realizado una misión secreta por encargo
de Hitler, a quien había prestado juramento. La madre de
esta paciente pasó por manías que en parte se
exteriorizaban en una sencilla alegría y nos recordaban
una “euforia improductiva”, de la que todavía nos
ocuparemos.
Por último
menciono a un paciente cuya manía podría hacernos pensar
en una “euforia confabulatoria”. El paciente pedía 100.000
hombres para ocupar Offenbach, afirmaba que era el hombre
más rico, que había tomado la representación de
innumerables firmas y había escrito 25.000 cartas
comerciales. Decía que había estado en la Legión
Extranjera, que había combatido en España como piloto y
había sido derribado tres veces.
En los
enfermos maníaco-depresivos cuya psicosis nos recuerda una
forma pura, deberíamos indagar si en su personalidad se
puede encontrar algún rasgo de carácter que posibilite una
explicación de la forma especial.
En algunos casos
de enfermedad maníaco-depresiva aparecen cuadros que
recuerdan una u otra psicosis cicloide. Se encuentra con
frecuencia cuando la enfermedad toma una forma grave. La
manía confusa nos hace recordar una psicosis confusional.
Caso 9.
Therese Fick, nacida en 1912, pasó por una manía confusa
con confusión de personas y labilidad tímica, y una
melancolía con una fuerte inhibición, sobre todo
inhibición del pensamiento. La abuela materna había tenido
varias melancolías con inhibición, falta de decisión y una
manía confusa. Dos hermanas de esta abuela materna enferma
también habían sufrido enfermedades mentales transitorias.
De una de ellas no se pudo obtener la historia clínica, la
otra tenía una manía con una grave confusión. De esta
última enferma a su vez dos hijas sufrieron enfermedades
mentales transitorias: una tuvo una depresión inhibida con
algo de angustia, la otra tuvo dos manías con pensamiento
totalmente incoherente y confusión de personas.
Las manías
confusas aparecen en forma pronunciada casi sólo en las
mujeres. La incoherencia del pensamiento representa aquí
el más alto grado de fuga de ideas. En la psicosis
confusional encontraremos las cosas de otro modo. La
mayoría de las veces se produce simultáneamente un alto
grado de compulsión a hablar, ya que éste es determinado
por la perturbación del pensamiento con mucha mayor fuerza
que la excitación común. En las manías confusas, con
frecuencia el ánimo ya no es más puramente eufórico, sino
lábil con una inclinación a pasar fugazmente a la
depresión. Tal vez esta labilidad ya no sea sólo la
expresión de la bipolaridad maníaco-depresiva, sino
comparable en parte con la labilidad de las psicosis
sintomáticas, o sea una señal de que la psicosis
maníaco-depresiva ha alcanzado un grado endotóxico.
Ocasionalmente aparecen en la confusión sensaciones
falsas. También allí se podría ver un efecto endotóxico
del curso de la enfermedad que aumenta gradualmente, sobre
todo porque la conciencia en la cima de la enfermedad
ocasionalmente está algo perturbada.
Una paciente
escuchaba en su agitación confusa, tal como lo relató
después de haber sanado, muchas voces, además sentía olor
a cadáveres y tenía vivencias ópticas. Vio un rayo dorado
sobre la pared, vio a su prima fallecida vestida de blanco
y vio a su confesor sentado en la cama. Puesto que la
paciente tenía también falsas percepciones ópticas,
podríamos pensar en una perturbación de la conciencia.
Cuanto más
grave es la confusión, cuanto más nítidamente aparecen las
confusiones de personas y las percepciones engañosas,
tanto más debemos plantearnos la cuestión de si todavía
existe una manía confusa o habría que reemplazarla por el
diagnóstico de una psicosis confusional.
Mucho más
difícil en esencia es el diagnóstico diferencial en el
estado estuporoso. El estupor confuso es característico de
la psicosis confusional inhibida; en la enfermedad
maníaco-depresiva se llega al estupor depresivo. En el
caso siguiente, el diagnóstico hubiera sido cuestionable
si la tía no hubiese tenido fases maníacas y melancólicas.
Caso 10.
Emilie Räusch, nacida en 1890, estuvo ocho veces en la
Clínica a causa de depresiones. Entre tanto se
intercalaban breves estados maníacos con excitación e
irritación. En la depresión tenía algo de ideas de
relación, pero apenas si tenía contenidos. La inhibición
en cambio era muy pronunciada y se agravó en todas las
fases hasta llegar al estupor. La enferma aparecía luego
algo confusa, pero en la expresión de su rostro se podía
reconocer claramente el ánimo depresivo. La hermana de la
madre estuvo seis veces bajo tratamiento en la Clínica,
cuatro veces a causa de una manía sin rasgos esenciales
atípicos, dos veces a causa de una melancolía que
transcurrió con una inhibición moderada y pocos
contenidos.
A semejanza
del cuadro de la psicosis confusional, la enfermedad
maníaco-depresiva puede pasar también al cuadro de la
psicosis de la motilidad, como lo muestra este otro
cuadro:
Caso 11.
Maria Bat, nacida en 1892, estuvo ocho veces en la Clínica
de Frankfurt a causa de manías seguidas con frecuencia por
oscilaciones inhibidas-depresivas. En su excitación estaba
por lo general confusa y ofrecía rasgos hipercinéticos.
Por ejemplo bailaba, se arrojaba a la cama, se levantaba,
corría por la habitación, sacudía la cabeza de manera tal
que le volaban los cabellos, daba golpes acompasados en la
pared, extendía los brazos y hacía muchos otros
movimientos expresivos. Un hermano pasó en su casa por
fases maníacas y depresivas y en 1910 ofreció en la
Clínica de Frankfurt el cuadro de una manía con rasgos
expansivos-confabulatorios.
A menudo no se
puede comparar el estupor que acompaña a una depresión con
el estupor confuso de la psicosis confusional, sino con la
acinesia de la psicosis de la motilidad que conduce sobre
todo a una rigidez de los movimientos expresivos. La
perturbación no está condicionada aquí por una inhibición
del pensamiento como en el estupor confuso, sino por una
inhibición en la psicomotricidad. El cuadro de la
enfermedad del caso siguiente muestra otra vez que se
trata de una paciente maníaco-depresiva.
Caso 12.
Hildegard Mör, nacida en 1895, a partir de 1922 estuvo
diez veces en la Clínica I. y una vez, en 1940, en la
Clínica de Frankfurt. Tuvo manías que con frecuencia eran
algo confusas, estados mixtos donde se unía una condición
depresiva con una excitación confusa o alegría y fuga de
ideas con inhibición psicomotora, después depresiones con
conductas estuporosas. Luego quedó totalmente rígida, se
resistía, debió ser alimentada con la sonda, permanecía
durante horas en la misma posición. La madre pasó en 1928
por una manía de 14 días que no es descripta con
exactitud; en 1933 tuvo una depresión que en la Clínica I.
pasó rápidamente de un estado de irritación a una manía,
con confusión e ideas de grandeza. Una hermana de la madre
pasó en 1927 en la Clínica W. por una excitación maníaca,
que es descripta incompleta; en 1928, en la clínica M.,
por una melancolía con autorreproches, ideas de
empobrecimiento (Verarmungsideen) y una ligera excitación
angustiada.
Por último se
encuentran también pasos a la tercera psicosis cicloide,
la psicosis de angustia-felicidad en sus dos polos.
Caso 13.
Hedwig Schleuss, nacida en 1906, enfermó en 1942; creía
ser perseguida por la Gestapo, pensaba que su subinquilina
trabajaba con la Gestapo, se sentía observada por la gente
en la calle, afirmaba que un cochecito de niños en la
calle había sido colocado sólo como camuflaje para poder
observarla mejor. La daba otro sentido a los ruidos de la
habitación y buscaba un micrófono. Oía también voces y
afirmaba haber oído a su hermana. En la Clínica confirmó
esas ideas, pero también se hizo reproches, en el sentido
de que había firmado con un nombre falso facturas, no
tenía valor para su amiga. Al principio tenía pobreza de
movimientos y estaba confusa, luego sufrió una excitación
angustiosa, suplicaba para que la ayudaran, se aferraba a
las personas. Después de algunas semanas la angustia
desapareció y fue reemplazada por un estado hipomaníaco.
Después de una recaída en la angustia, otra vez con ideas
de relación, quedó en un estado hipomaníaco definitivo. La
enferma era vivaz, locuaz, reía mucho y se volvió algo
querulante cuando no se le concedió de inmediato el alta.
Una hermana de la madre estuvo en 1917 en la Clínica de
Frankfurt, deprimida, llorosa, tomada por ideas
hipocondríacas, en el sentido de que había forzado un
nervio, le habían desaparecido los nervios de los afectos,
tenía la cabeza como si le hubieran vertido plomo, el
corazón le ardía. A veces sufría una excitación
angustiosa. Fue dada de alta sana.
En esta
paciente las ideas de relación juegan un gran rol en el
estado básico angustiado. Se podría pensar en una psicosis
de angustia. Pero había también síntomas melancólicos. El
estado notoriamente hipomaníaco fue el factor decisivo
para incluirla en la enfermedad maníaco-depresiva. Se
puede dar por confirmado el diagnóstico por la depresión
de la tía, que no tenía ideas de referencia. El siguiente
paciente ofreció rasgos de la psicosis de felicidad:
Caso 14.
Josef Göpf, nacido en 1871, estuvo entre 1923 y 1940 cinco
veces en la Clínica de Frankfurt. Sólo tenía ligeras
depresiones y manías pronunciadas, que en parte eran
típicas, en parte estaban acompañadas por ideas de
felicidad. Es así que en 1923 Göpf quería recorrer el
mundo como predicador del Evangelio; afirmaba que era
espíritu y que no necesitaba comer. Una hermana estuvo en
1937 en la Clínica L., con un cuadro de depresión
estuporosa, y más tarde se suicidó.
Por el hecho
de haber selecionado los casos que mostraban rasgos de
otras formas de enfermedades endógenas, se pudo reconocer
inequívocamente que la enfermedad maníaco-depresiva es
multiforme en su cuadro de manifestación. En la mayoría de
los casos se pudo tener un panorama de largos períodos de
tiempo y se pudo confirmar el curso benigno.
Resumen
Con esto he
expuesto, sobre todo en base a casos con carga, la
sintomatología de la enfermedad maníaco-depresiva con la
amplitud de sus síntomas. Es posible lograr un panorama de
esa amplitud si partimos del síntoma básico maníaco y
melancólico y vemos en las formas atípicas en parte
estados mixtos, en parte estados parciales que a veces
aparentan ser euforias puras y depresiones puras, y luego
tenemos en cuenta una intervención de la sintomatología en
la sintomatología de las otras formas bipolares. Es
posible considerar algunas semejanzas con las psicosis
cicloides como un aumento de la gravedad, por ejemplo en
los cuadros maníacos confusos y depresivos estuporosos. La
exposición será ampliada por medio de hallazgos
estadísticos.
Sin embargo,
algunos puntos de vista que serían de importancia en
cuanto a la clínica, no serán tratados ni aquí ni allá,
pues no hay nada esencialmente nuevo que pueda aportar. Es
así que no he obtenido ningún resultado nuevo sobre la
duración de cada una de las fases, que en las manías se
suponen en promedio de tres a seis meses, en las
melancolías de seis a nueve meses. El hecho de que algunas
fases duren excepcionalmente sólo unas horas, de que por
otro lado duren años e incluso se vuelvan crónicas, fue
confirmado igualmente por mis hallazgos. He descuidado
ahora los temperamentos normales pertenecientes a la
enfermedad maníaco-depresiva, no porque no haya visto
ninguna posibilidad de ampliar lo conocido, sino porque se
realizaron para esto investigaciones especiales (Leonhard,
1963a, 1963b; Leonhard y col., 1962; von Trostorf, 1970).
Está claro el hecho de que los temperamentos hipomaníacos,
hipomelancólicos y ciclotímicos son frecuentes en las
familias de los enfermos como una especie de atenuación de
la manía, la melancolía y el estado mixto
maníaco-depresivo. Pero más allá de ellos, es de un gran
interés hasta dónde se podrían encontrar similitudes y
diferencias con los temperamentos propios de las otras
psicosis bipolares. Habría que examinar los hallazgos
corporales en la enfermedad maníaco-depresiva cuando
existen exámenes corporales de las otras formas fásicas.
Nota:
El
material que presentamos se corresponde a una traducción
realizada por el Prof. Cristóbal Piechocki con revisión
técnica de Hugo Marietán del libro de Leonhard
Aufteilung der endogen Psychosen und ihre defferenzierte
Ätiologie, 7º edición, 1995, Stuttgar, Nueva York,
1995 y publicados en la revista Alcmeon, números 16, 17,
18 y 19 (www.alcmeon.com.ar).
Existe una traducción de los doctores Outes, Tabaso y
Florían: Clasificación de las psicosis endógenas y su
etiología diferenciada, Editorial Polemos, Buenos
Aries, 1999.
