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CURSO SOBRE DEPRESIÓN

Director Hugo Marietan

marietanweb@gmail.com

 

Depresión y Neurosis

Hugo Marietán

marietanweb@gmail.com

 

 

Introducción

Cuando existe una estructura neurótica y sobre ella se monta un cuadro depresivo, hablamos de depresión neurótica. Es decir que aquí la depresión es un epifenómeno de la neurosis. No quiere decir esto que tengamos que disminuir el grado de alerta terapéutico sobre estos pacientes ya que a ellos les cabe las generales de la ley: detrás de toda depresión subyace el peligro de la autoeliminación.  Pero, por lo general, su intensidad es menor a la de una depresión endógena, es más duradera y suele estar motivada por un acontecimiento que el paciente puede distinguir con cierta facilidad.

El DSM IV, que ha decretado la muerte nominal de la neurosis, recurre al concepto de Distimia para encuadrar este tipo de depresión. El tratamiento  consiste en la administración de un antidepresivo, con buena respuesta por lo general a los IRSS,  ansiolíticos y , desde luego, psicoterapia. La psicoterapia es el acompañante indispensable en todos los cuadros depresivos, pero su valor se acentúa en este tipo de depresiones.

Como en todo cuadro depresivo debe descartarse cualquier patología orgánica a través de un exhaustivo examen clínico.

El terapeuta observará una característica muy propia de la neurosis: el uso que realiza el paciente de su problema para manipular a su entorno. Se verá que muchas veces la persona “exagera” su sintomatología para requerir la atención de sus familiares y hasta la del propio psiquiatra. Pero esto no debe llevarnos a engaño y debemos neutralizar cualquier pensamiento hostil hacia el consultante: este rasgo es propio de su estructura neurótica y no significa que la depresión sea menos grave.

También es útil determinar el funcionamiento del sistema familiar ya que existe la posibilidad de que la patología del consultante este retroalimentada por algunos miembros de la familia, y debemos contar con la colaboración de las personas significativas para el paciente a fin de que no boicoteen la administración de medicación o cualquier otra indicación terapéutica. Si bien esta es una indicación general para los cuadros depresivos, aquí hay que prestarle especial atención.

Una vez realizado el adecuado diagnóstico, instrumentado el tratamiento y conseguido el apoyo familiar, aún así, la evolución es fluctuante, con marchas y contramarchas, con mejorías y recaídas. Mínimos acontecimientos derrumban afectivamente al paciente y, paradójicamente, en ocasiones, acontecimientos de alto impacto emocional para una persona normal (fallecimientos de familiares, por ejemplo) no les hacen mella.  El terapeuta debe estar advertido de este tipo de desarrollo del tratamiento, amén de la duración; aquí salimos temporalmente de la clásica duración de la fase de seis a ocho meses para extendernos hasta dos o tres años con los altibajos mencionados. Entre las etapas depresivas, incluso en medio de ellas, el paciente parece tomarse un respiro y disfrutar, por momentos, de ciertos acontecimientos de su vida, para luego caer nuevamente  dominado por la angustia.

La presentación discursiva que hace la persona es básicamente la queja. El autorreproche esta dosificado, la vivencia de autosupresión está tratada con respeto, dramatizada, o es utilizada para llamar la atención. El pedido de ayuda es neto y acuciante. La imagen del terapeuta es idealizada o descalificada de acuerdo a las fluctuaciones. Sin embargo suele ser un paciente que persiste en el tratamiento, una vez superada la primera etapa de reconocimiento y aceptación, apela, descalifica, pero sigue. Lógicamente esto produce en el terapeuta muchos momentos de frustración, no pocos de impotencia, y un toque de agresividad al captar los aspectos de acentuado egoísmo del consultante. El psiquiatra debe aprender a convivir con estas vivencias y neutralizarlas, o al menos manejarlas: el cuadro de base, la neurosis, es así. Si se siente superado, debe derivar. Sin embargo, aprender a tratar a estos pacientes es una experiencia muy enriquecedora para el profesional: se fortalece la paciencia, herramienta indispensable en el psiquiatra, la tolerancia, el manejo de la incertidumbre y la frustración  y una buena dosis de humildad que nunca viene mal.

 

Características

Es una forma muy leve de depresión caracterizada por un estado de depresión crónico.

 

Causas, incidencia y factores de riesgo:

Se desconoce la causa de este trastorno. Su síntomatología no es tan severa como la de la depresión, pero las personas afectadas se deben enfrentar casi a diario con los síntomas de estados de ánimo depresivos. La distimia es más frecuente en las mujeres que en los hombres y también puede afectar a los niños. Generalmente persiste durante años.

 

Síntomas:

Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día

Son más los días de depresión que los de calma

Puede durar 2 años o más

 

Inapetencia o compulsión por las comidas

Insomnio o hipersomnia

Pérdida de la energía o fatiga

Baja autoestima

Baja concentración

Sensación de desesperanza

 

Del CEI 10

Trascribimos los conceptos del CEI 10 para la distimia

 

F34.1 Distimia

Depresión crónica del estado de ánimo que no se corresponde con la descripción o las pautas para el diagnóstico de un trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve o moderado (F33.0, F33.1), por su gravedad o por la duración de los episodios (aunque pueden haberse satisfecho las pautas para un episodio depresivo leve en el pasado, en especial al inicio del trastorno). La proporción entre las fases recortadas de depresión leve y los períodos intermedios de comparativa normalidad es muy variable. Los enfermos tienen a menudo días o semanas en los que refieren encontrarse bien, pero durante la mayor parte del tiempo (frecuentemente durante meses seguidos) se sienten cansados y deprimidos, todo les supone un esfuerzo y nada les satisface. Están meditabundos y quejumbrosos, duermen mal y se sienten incapaces de todo, aunque normalmente pueden hacer frente a las demandas básicas de la vida cotidiana. La distimia, por lo tanto, tiene mucho en común con los conceptos de neurosis depresiva y depresión neurótica. Si fuere necesario, puede especificarse si el comienzo es precoz (tuvo lugar durante la adolescencia o la tercera década de la vida) o tardío.

 

Pautas para el diagnóstico

 

Depresión prolongada de estado de ánimo que nunca, o muy rara vez, es lo suficientemente intensa como para satisfacer las pautas para trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve o moderado (F33.0, F33.1). Suele comenzar al iniciarse la edad adulta y evoluciona a lo largo de varios años, o bien es de duración indefinida. Cuando el comienzo es más tardío, suele ser la consecuencia de un episodio depresivo aislado (F32.-) o asociarse a pérdidas de seres queridos u otros factores estresantes manifiestos.

 

Incluye:

Depresión ansiosa persistente.

Neurosis depresiva.

Trastorno de personalidad depresiva.

Depresión neurótica (de más de dos años de duración).

 

Excluye:

Depresión ansiosa leve o no persistente (F41.2).

Reacción de duelo de menos de dos años de duración (F43.21, reacción depresiva prolongada).

Esquizofrenia residual (F20.5).

 

¿Neurótica o endoreactiva?

Carlos Pereyra (h) hace una disticnción semiológica y fenoménica que nos pareció útil incluir:

“La depresión neurótica, fenomenológicamente, difiere de la depresión normal en su aspecto cuantitativo. O es excesiva en intensidad para la naturaleza del bien perdido o es excesiva su duración. Si bien es una respuesta a pérdidas reales, lo que tiene de exceso, ¿no tiene que ver con cierta endogeneidad? Con ciertas características que en la pareja objeto perdido-sujeto perdedor, ¿tiene más que ver con el sujeto que con el objeto? Lo que le agrega el sujeto a la respuesta depresiva y que tiene que ver con el exceso en intensidad y/o tiempo de duración del cuadro, debe referirse a las características propias de ese individuo preexistentes a la pérdida, y esto es lo endógeno que se le agrega a lo reactivo normal. Por lo tanto, para nosotros, toda depresión patológica es, cuanto menos, endoreactiva. La depresión puramante reactiva es la depresión normal.

El exceso que se ve en la depresión neurótica, siempre endoreactiva, no se limita al grado de intensidad del malestar y/o a su duración. También hay exceso en su extensión a otros objetos no perdidos, los que son automáticamente desafectados (una manera de perderlos). Es decir, la depresión no aparece solamente como una respuesta directa a la pérdida de un valor por pérdida de objeto, sino que se le suma, desde lo endógeno, la pérdida de otros valores por desafectación de objetos. Las depresiones neuróticas endoreactivas son en alguna manera comprensibles por el especialista o no, en lo que tienen de común con las depresiones normales: pérdida de valor por pérdida de objeto-respuesta depresiva. No es tan comprensible por lo que tiene de exceso (endógeno): pérdida de valores por desafectación de objetos-respuesta depresiva. Esto explica la actitud a veces hostil de familiares y amigos”. En Alcmeon 17, “Psicogenia y psicopatología de la depresión”,  año VII, vol 5, nº 1, junio de 1996, Buenos Aires.

 

De Alonso Fernández

“La depresión neurótica se distingue por surgir en el terreno de la neurosis asintomática o carácter neurótico, la neurosis de angustia o la neurosis fóbica. El carácter neurótico se define por la pareja formada por la hipersensibilidad a los estímulos ambientales en unión de la inhibición social y la inseguridad de sí mismo acompañada de timidez en especial hacia las personas del otro sexo. En la neurosis de ansiedad prevalece la vivencia amenazadora de locura o muerte, acompañada de un amplio cortejo de molestias somáticas diversas y una actitud hipocondríaca que lleva al sujeto a estar continuamente pendiente del funcionamiento de su organismo. La sensación de inestabilidad o vértigo; al tomar una especial intensidad en la calle, genera entre los neuróticos la agorafobia, la fobia al gran espacio sin límites y vacío, o simplemente a la calle, que es la fobia neurótica más extendida y representativa.

Pues bien, sobre el terreno constituido por estos síntomas que acabamos de resumir, adscritos al carácter neurótico, a la neurosis de angustia y/o la neurosis fóbica, hace irrupción la depresión condicionada por estos factores neuróticos. La asociación de rasgos neuróticos y depresivos se atiene a una cronología muy definida: en tanto que los rasgos neuróticos se remontan muchos años atrás, habiéndose iniciado generalmente en la infancia o en la adolescencia, el estado depresivo suele surgir después de los veinte años, aunque no es imposible que también se remonte a la infancia formando entonces ya desde mucho tiempo atrás un cuadro mixto neurótico-depresivo. La tarea de distinguir un cuadro neurótico puro de una neurosis complicada con la depresión no representa una tarea fácil, toda vez que el cuadro depresivo de esta estirpe no suele pasar de un grado ligero o moderado y con una extensión casi siempre incompleta, abarcando a la sumo tres dimensiones. Precisamente, la dimensión sintomatológica más ausente en la depresión neurótica es la discomunicación, cuya sintomatología alcanza con frecuencia el máximo relieve externo, o sea que es la más fácilmente percibida por otras personas. Dada esta ausencia, la depresión neurótica permanece muchas veces oculta en el cuadro sintomático de la neurosis. Los datos más importantes para sospechar que un cuadro neurótico se ha complicado con la irrupción de un episodio depresivo se distribuyen así: los autorreproches y el deseo de morir o el intento suicida, como elementos del humor depresivo; la astenia y el desinterés sexual, como datos anérgicos; y el empeoramiento por las mañanas y la fijación en el pasado, como signos ritmopáticos. Puede ser revelador a este respecto sobre todo el cambio de actitud ante la muerte: en tanto que el neurótico puro experimenta un verdadero terror a los riesgos que amenazan su vida, un amplio sector de depresivos neuróticos comienza su andadura inclinándose hacia el deseo ambiguo o ambivalente de que les llegue la muerte, inclinación que incluso puede llegar a plasmarse en una conducta suicida.

 

Ante cualquier enfermo neurótico que inicie un cambio de actitud ante la muerte, de modo que ésta deje de ser un objeto de rechazo y una fuente de temor para convertirse en un objeto de pensamiento más o menos habitual o un deseo, hay que sospechar inmediatamente la irrupción de un estado depresivo. En algunos trabajos publicados en Estados Unidos se sigue considerando la presentación de la conducta suicida en el marco del trastorno de pánico (equivalente a los estados de ansiedad) como «un fenómeno contradictorio». Llama la atención esta consideración cuando semejante tendencia constituye un fenómeno que guarda un nexo lógico con el contexto depresivo de la desesperanza y la amargura, casi como si fuera un suicidio anunciado.

 

La evolución de la depresión neurótica se perfila en la línea de un estacionamiento crónico, en forma de un cuadro uni, bi o tridimensional, en el que la sintomatología más ausente es la correspondiente a la capacidad de sintonización o comunicación. Esta modalidad de depresión suave y crónica había sido enjuiciada antaño como un carácter depresivo y en los últimos tiempos ha sido conceptuada en Estados Unidos como una distimia (del griego, humor alterado), denominación muy poco afortunada dado su significado etimológico tan inespecífico.

 

Suele describirse el trastorno distímico en Estados Unidos como una especie de «depresión menor», que afecta entre un 3 y un 6 por ciento de los americanos adultos y que -como era esperable dada su verdadera índole depresiva- «responde drarnáticamente a la medicación antidepresiva», aunque haya que respaldar después este tratamiento con la psicoterapia adecuada. Yo mismo he llegado a análoga experiencia terapéutica por una vía conceptual totalmente distinta: la de ver a estos enfermos como el producto de una asociación de neurosis y depresión. Por otra parte, su identificación como una «depresión menor» como si fuera el grado de depresión contrapuesto a la «depresión mayor», prescindiendo así de captar los elementos cualitativos neuróticos primordiales, representa desde mi punto de vista enmascarar la comprensión del enfermo depresivo neurótico con un impreciso dato matemático.

 

Es frecuente que la evolución crónica del depresivo neurótico tome una marcha espontánea indefinida, sin grandes interrupciones, hasta que acaece el final de la vida. Semejante trayectoria evolutiva está abierta a un cambio radical a cualquier edad mediante la aplicación del tratamiento adecuado, para lo cual se precisa abandonar la idea de tener al enfermo por un «distímico» para comprenderlo como lo que realmente es (un enfermo neurótico y depresivo)”. En : Alonso Fernández, La depresión y su diagnóstico, Edit. Labor, Barcelona 1988.

 

 

Diferencial de Depresión endógena y reactiva

Tomado de http://www.webcolombia.com/health/depresion/

 

 

 

Depresion Endogena

Depresion Reactiva

Personalidad

Normal o melancólica

Neurótica

Factores desencadenantes

desconocidos

conocidos

Humor y afectividad

Tristeza profunda

Angustia/Tristeza

Variaciones diurnas

Peor por la mañana

Peor por la tarde

Trastornos del sueño

Insomnio

Insomnio leve

Inhibición psicomotriz

SI

No

Ideas delirantes

Posibles

No

Depresiones previas

SI

No

Suicidio

Posible

Muy improbable

Antecedentes familiares

SI

Poco frecuente

Conciencia de la enfermedad

No

SI

Hipocondría

No

Sentimientos de culpa

Autoacusación

Complejo inferioridad

Causas probables

Hereditarias

Trastornos desarrollo afectivo

 

Constitucionales

Situación traumática

 

Orgánicas

Psicogénesis

Terapéutica medicamentosa

Antidepresivos

Ansiolíticos + ATD

Terapéutica de apoyo

Control

Psicoterapia

 

 

 

 

 



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