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CURSO SOBRE DEPRESIÓN

Director Hugo Marietan

marietanweb@gmail.com

 

Curso sobre clínica de los trastornos depresivos

La depresión en la mujer

Dra. Heliane Bastos

marietanweb@gmail.com

 

Las variadas dimensiones de la depresión en la mujer

Independiente del País o cultura, el trastorno depresivo mayor tiene una prevalencia dos veces mayor en las mujeres que en los hombres. Se desconocen las razones de esta diferencia aunque la investigación ha demostrado claramente que la variación observada en los países occidentales no se debe tan solo a una practica diagnostica socialmente sesgada.

Esta proporción de dos a uno no depende de factores raciales o culturales ni de la situación económica. La misma proporción existe en otros diez países del mundo.11 El mismo número de hombres y mujeres padecen de trastorno bipolar (maniaco-depresión), pero las mujeres típicamente tienen más episodios depresivos y menos episodios de manía. Asimismo, un número mayor de mujeres padece de una variedad de ciclos rápidos del trastorno bipolar, que puede ser más resistente al tratamiento estándar (5).

Se sospecha que una variedad de factores únicos en la vida de la mujer juegan un papel muy importante en la depresión. La investigación hoy en día se concentra en entender estos factores, que incluyen: factores reproductivos, hormonales, genéticos o biológicos; el maltrato y la opresión; factores interpersonales; y ciertas características psicológicas y de personalidad. Aun así, las causas específicas de la depresión en la mujer no son claras, ya que muchas mujeres que han sido expuestas a estos factores no sufren de depresión. Lo que sí está claro es que independientemente de los factores que contribuyen a la misma, la depresión es una enfermedad para la cual disponemos de varios tratamientos eficaces.  Los investigadores se están concentrando en las siguientes áreas al estudiar la depresión en la mujer:

Adolescencia

Antes de la adolescencia, casi no hay diferencia en la incidencia de depresión entre los niños y las niñas. Pero entre las edades de 11 y 13 años hay un alza precipitada en la incidencia de depresión en las niñas. Al llegar a los 15 años, las mujeres tienen una probabilidad dos veces mayor que los varones de haber experimentado un episodio depresivo serio (2). Esto ocurre en un momento durante la adolescencia en el que los roles y las expectativas cambian drásticamente. Los factores de estrés durante la adolescencia incluyen la formación de una identidad, la sexualidad en desarrollo, la separación del adolescente de los padres, y la toma de decisiones por primera vez. Todo esto se suma a otros cambios físicos, intelectuales y hormonales. Estos factores de estrés son generalmente diferentes para los varones, y en las mujeres pueden estar relacionados con la mayor incidencia de depresión. Hay estudios que demuestran que durante el bachillerato las niñas tienen tasas de incidencia más altas de depresión, trastornos de ansiedad, trastornos de alimentación, y trastornos de desajuste emocional que los varones. Los hombres, por otro lado, presentan una tasa más alta de trastornos de comportamiento disruptivo (6)(7)(8)(9).

 

Edad adulta: Relaciones interpersonales y roles en el trabajo

El estrés en general puede contribuir a la depresión en las personas que están predispuestas biológicamente a la enfermedad. Algunos investigadores proponen la teoría de que la alta incidencia de depresión en la mujer no se debe a una mayor vulnerabilidad, sino a las situaciones de estrés que muchas mujeres enfrentan. Estos factores de estrés incluyen las responsabilidades primordiales en el hogar y el trabajo, ser madre soltera, el cuidado de los niños y padres ancianos. No se entiende todavía del todo de que manera estos factores afectan específicamente a la mujer.

Tanto en las mujeres como en los hombres, la incidencia de depresión grave es mayor para los separados y divorciados, y menor para los casados; pero mayor para las mujeres en ambos casos. La calidad de un matrimonio, sin embargo, puede contribuir significativamente a la depresión. Se ha demostrado que la falta de una relación de intimidad y confianza, en combinación con problemas maritales graves, están relacionados con la depresión en la mujer. De hecho, se demostró que las tasas de incidencia de depresión más altas son en las mujeres con matrimonios infelices.

 

Acontecimientos relacionados con la sexualidad femenina

Estos incluyen el ciclo menstrual, el embarazo, el puerperio, la infertilidad, la menopausia y, a veces, la decisión de no tener hijos. Estos acontecimientos causan fluctuaciones en el estado de ánimo y en algunas mujeres incluye la depresión. Los investigadores han confirmado que las hormonas afectan las substancias químicas del cerebro que controlan las emociones y los estados de ánimo. No se conoce hasta el momento, sin embargo, ningún mecanismo biológico específico que explique la acción de las hormonas en este proceso.

Muchas mujeres experimentan ciertos cambios físicos y de comportamiento asociados con las distintas fases del ciclo menstrual. En algunas mujeres, estos cambios son severos, ocurren regularmente, e incluyen estados de depresión, irritabilidad, y otros cambios emocionales y físicos. Estos cambios, conocidos como síndrome premenstrual o trastorno disfórico premenstrual, típicamente comienzan luego de la ovulación y gradualmente se intensifican hasta que comienza la menstruación. Los científicos están explorando cómo el ciclo de altas y bajas, en la concentración del estrógeno y otras hormonas, pueden afectar los procesos químicos del cerebro relacionados específicamente con los trastornos depresivos (10).

Las fluctuaciones en el estado de ánimo durante el puerperio pueden variar desde "bajas" pasajeras del estado de ánimo que ocurren inmediatamente después del parto, hasta episodios de depresión grave que se transforman en depresiones severas, discapacitantes y psicóticas. Hay estudios que sugieren que las mujeres que experimentan depresión grave luego del parto a menudo han tenido episodios previos de depresión, aunque éstos pueden no haber sido diagnosticados y la paciente no haber recibido tratamiento.

El embarazo (si es deseado) raramente es un factor contribuyente a la depresión, y el aborto no parece aumentar la incidencia de la depresión. Las mujeres que tienen problemas de infertilidad pueden experimentar extrema ansiedad o tristeza, pero no se ha determinado si esto contribuye al aumento de la incidencia de la depresión. Además, la etapa de ser madre puede ser una de alto riesgo para la depresión por el estrés y las exigencias que conlleva.

La depresión postparto (DPP) es una condición que describe una gama de cambios físicos y emocionales que muchas madres pueden padecer después de tener un bebé. Existen tres tipos de DPP que las mujeres pueden tener después de dar a luz:

a)  El primer tipo son los llamados  baby blues, que son padecidos por muchas mujeres en los días inmediatamente después del alumbramiento. Una nueva madre puede tener súbitos cambios en el estado de ánimo, como sentirse muy feliz y de repente sentirse muy triste. Tal vez llore sin una razón y se sienta impaciente, irritable, inquieta, ansiosa, sola y triste. Los baby blues pueden durar sólo unas horas o hasta 1 a 2 semanas después del parto. Los baby blues no siempre requieren de tratamiento por parte de un proveedor de cuidado médico. A menudo, ayuda integrarse a un grupo de apoyo de nuevas madres o hablar con otras madres.

b) La depresión postparto (DPP) puede suceder unos días o incluso meses después del alumbramiento. La DPP puede ocurrir después del nacimiento de cualquier hijo, no sólo del primero. Una mujer puede tener sentimientos similares a los que se experimentan con la condición baby blues - tristeza, desesperanza, ansiedad, irritabilidad - pero los siente con mucho más intensidad. La DPP a menudo evita que la mujer haga las cosas que necesita hacer diariamente. Cuando la capacidad de una mujer para realizar sus tareas resulta afectada, esto es una señal segura de que necesita ver a su proveedor de cuidado médico de inmediato. Si no recibe tratamiento para su DPP, los síntomas pueden empeorar y durar hasta 1 año. Aunque la DPP es una condición seria, puede ser tratada con medicamentos y asesoramiento.

c)  La psicosis postparto es una enfermedad mental muy seria que puede afectar a las nuevas madres. Esta enfermedad puede suceder rápidamente, con frecuencia dentro de los tres meses después del alumbramiento. Las mujeres pueden perder el contacto con la realidad y a menudo tienen alucinaciones auditivas (escuchar cosas que no están sucediendo realmente, como oír hablar a una persona) e ilusiones (ver las cosas de manera distinta a la realidad.) Las alucinaciones visuales (ver cosas que no existen) son menos comunes. Otros síntomas incluyen insomnio (no poder dormir), sensación de nerviosismo (agitación) y enojo, así como sentimientos y comportamientos extraños. Las mujeres que padecen de psicosis postparto necesitan tratamiento de inmediato y casi siempre requieren de medicamentos. Algunas veces las mujeres tienen que ser internadas en un hospital ya que están en riesgo de hacerse daño a sí mismas o a otras personas.

No se sabe exactamente qué causa la depresión postparto (DPP.) Los cambios hormonales en el cuerpo de una mujer pueden desencadenar estos síntomas. Durante el embarazo, la cantidad de dos hormonas femeninas en el cuerpo de la mujer, el estrógeno y la progesterona, se incrementa considerablemente. En las primeras 24 horas después del alumbramiento, la cantidad de estas hormonas desciende rápidamente y sigue cayendo hasta llegar al nivel que tenían antes de que la mujer se embarazara. Los estudiosos creen que estos cambios en los niveles de hormonas pueden producir depresión, tal como los pequeños cambios en la producción de hormonas pueden afectar los estados de ánimo de la mujer antes de tener su período menstrual.

La producción de la tiroides también puede disminuir bruscamente después de dar a luz. (La tiroides es una glándula pequeña en el cuello que ayuda a regular la manera en que su cuerpo usa y almacena la energía de los alimentos consumidos.) Los bajos niveles en la producción de la tiroides pueden causar síntomas similares a la depresión, como cambios en el estado de ánimo, fatiga, agitación, insomnio y ansiedad. Una sencilla prueba de la tiroides puede mostrar si esta condición está causando DPP en una mujer. Si es así, un proveedor de cuidado médico puede recetar medicamentos para la tiroides.

Sentirse cansada después del parto, experimentar cambios en los hábitos de sueño y falta de descanso, los cuales a menudo evitan que la mujer recobre sus fuerzas por completo durante semanas puede contribuir a la DPP. Esto sucede sobre todo si ella ha tenido un parto por cesárea. Sentirse abrumada con un nuevo u otro bebé a quien cuidar, y dudar de su capacidad de ser buena madre. Sentirse estresada a partir de los cambios en las rutinas del trabajo y del hogar también contribuye a la DPP. Algunas veces las mujeres piensan que tienen que ser perfectas o una "súper madre", lo que no es realista y puede agregar estrés. Tener una sensación de pérdida - pérdida de identidad (quién es usted, o era, antes de tener el bebé), pérdida del control, pérdida de una figura delgada y sentirse menos atractiva , tener menos tiempo libre y menos control sobre el tiempo, tener que quedarse en casa durante períodos más largos de tiempo y tener menos tiempo para pasar con el padre del bebé son factores que influyen en la DPP.

Sin embargo, es importante saber que la depresión postparto (DPP) es tratable y que desaparecerá. El tipo de tratamiento dependerá de la severidad de la DPP. La DPP puede ser tratada con medicamentos (antidepresivos) y psicoterapia. Muchas veces se aconseja a las mujeres que asistan a un grupo de apoyo para hablar con otras mujeres que están pasando por la misma situación. Si una mujer está amamantando, necesita hablar con su proveedor de cuidado médico sobre el consumo de antidepresivos. Algunos de estos fármacos afectan la leche materna y no deberían usarse.

Climaterio, menopausia y depresión

El ciclo menstrual de la mujer está regulado por  el eje (H-P-A) hipotálamo, pituitaria y ovario. El hipotálamo libera GnRH-( hormona que libera gonadotropina), la pituitaria produce las hormonas LH y FSH y los ovarios producen  estrógeno y progesterona. Estas últimas ejercen funciones importantes en el sistema nerviosos central, el sistema reproductivo, el urinario, el esqueleta (huesos), el cardiovascular y la piel.  Hay receptores de estrógeno en  casi todo el cuerpo. En la corteza frontal, en el cerebelo y en los huesos  dominan el receptor beta de estrógeno. Los receptores alfa son comunes en el sistema reproductivo- útero, ovario y seno. Los sistemas de neurotransmisores alterados en la depresión son la serotonina y 3 catecolamina( dopamina, norepinefrina, epinefrina), el sistema GABA y la acetilcolina.  .  Según investigación reciente, la génesis de la depresión se basa en el exceso de estrés, el eje H-P-A y el CRH. El CRH es hipersecretado  durante depresión. El CRH es un neuropéptido que es liberado por el hipotálamo para activar en la pituitaria una respuesta de estrés aguda. El hipocampo ejerce control sobre el eje HPA a través de una inhibición de retroalimentación. Si  hay un exceso de glucocorticoide, se  eleva el CRH causando  que las  neuronas  que se encuentran en el hipocampo se atrofien (13)(14)(15).

 

            Los períodos de mayor riesgo para el desarrollo de la depresión en la mujer son durante la perimenopausia, esto es, 4 años antes de comenzar la menopausia. El estrógeno mejora los síntomas leves depresivos y somáticos en la mujer en  la perimenopausia. En el estudio de la Escuela Medicina Harvard publicado en junio del presente año , estudiaron  por 16 semanas,  el uso del estrógeno 17-Beta estradiol transdermal  en  50 mujeres de 40-55 años de edad  con desorden distimico, desorden de depresión mayor o menor, en un estudio doblemente ciego controlado con placebo donde el FSH(hormona estimulante del folículo) era mayor a 25 Iu/L. El  resultado de este estudio reveló que el estradiol transdermal es un tratamiento efectivo para la depresión en la mujer en la etapa de perimenopausia.

 

El climaterio se considera como la fase de transición entre la etapa reproductiva y la no reproductiva de la mujer, la cual se presenta, aproximadamente, a partir de los 35 años de edad. El climaterio se caracteriza por síntomas vasomotores (bochornos) y por síntomas psicológicos (depresión), entre otros.

Esta sintomatología se deriva de dos componentes principales: la disminución de estrógenos y los factores psico-socio-culturales. A pesar de que se han considerado otras hormonas como la TSH, la prolactina, la LH, la FSH y la GnRH, la hormona que tiene más peso como factor etiológico es el estrógeno. Este estudio está enfocado a los estrógenos y a su fisiología en la conducta, a su mecanismo de acción y a su relación con las beta-endorfinas. También trata brevemente de la progesterona, la FH, la LH, la GnRH, la TSH, la TRH y la prolactina.

Se encontró que la fisiopatología de la depresión en la mujer climatérica se debe, principalmente a la deficiencia estrogénica, y que los estrógenos no sólo son la etiología de la depresión en el climaterio, sino que también participan en la depresión que ocurre en muchas otras etapas reproductivas y no reproductivas de la mujer (i.e. menstruación, postparto, histerectomía con ooforectomía bilateral, etc.), lo que sugiere que el cuadro depresivo que se presenta durante el climaterio podría deberse a las fluctuaciones de los niveles séricos de los estrógenos.

 

Según la literatura médica la depresión no es un factor de riesgo asociado a la menopausia, pero puede exacerbarse una depresión si ha habido un historial previo en el pasado de depresión. La  deficiencia de testosterona es un componente importante en la sexualidad de la mujer, está asociado al bienestar general de la mujer y con reducir la ansiedad y la depresión.  El  Síndrome de deficiencia de testosterona, según Davis S. señala en su estudio,  consiste en: motivación disminuida, fatiga persistente, disminución de mantenerse con buena apariencia, niveles de estrógeno normales, disminución del libido, nivel de testosterona  libre  en el 1/3 del  valor normal y disminución de los niveles circulantes de testosterona( SHBG=globulina que se unen a las hormonas sexuales). Según Davis S. ( de Australia), el tratamiento es  ofrecerle a la mujer  estrógeno oral,  ya que aumenta la globulina de la hormona sexual y esto a su vez reduce la testosterona libre y el estradiol  E2 (13)(15).

 

La menopausia inducida, esto es, por remoción de los ovarios  y el  útero como resultado de una  cirugía y el riesgo es mayor de sufrir depresión debido a que los niveles hormonales, esto es, los niveles de estradiol- el estrógeno  natural más potente  producido por los ovarios- cambian drásticamente (11)(12)(13).

 

La depresión en la tercera edad

Hace algún tiempo, se pensaba que las mujeres eran particularmente susceptibles a la depresión cuando los hijos se iban de la casa y ellas enfrentaban el "síndrome del nido vacío", sintiendo una pérdida profunda de propósito e identidad. Sin embargo, los estudios científicos no demuestran un aumento de depresión en las mujeres en esta etapa de la vida.

Al igual que en los grupos más jóvenes, más mujeres que hombres padecen de depresión en la vejez. Similarmente, en todas las edades, el no estar casado (incluyendo la viudez) es un factor de riesgo para la depresión. Lo más importante es que la depresión no se debe considerar como una consecuencia normal de los problemas físicos, sociales y económicos que se enfrentan en la tercera edad. De hecho, hay estudios que muestran que la mayoría de las personas adultas se sienten satisfechas con su vida.

Aproximadamente 800,000 personas quedan viudas cada año. En su mayoría estas personas son mujeres de mayor edad, y presentan un cuadro de síntomas depresivos bien variado. La mayoría no necesita tratamiento, pero aquellas con tristeza moderada o severa parecen mejorarse al asistir a grupos de apoyo o recibir otros tratamientos psicosociales. Sin embargo, una tercera parte de las personas viudas, sean hombres o mujeres, tienen un episodio de depresión grave en el primer mes luego de la muerte del cónyuge, y la mitad de éstas permanecen clínicamente deprimidas por un año. Estos trastornos depresivos responden al tratamiento con antidepresivos, pero todavía se está investigando cuándo es el mejor momento para comenzar la terapia y cómo se deben combinar los medicamentos con tratamientos psicosociales (4)(8).

 

 

 

Referencias bibliograficas:

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2.Cyranowski JM, Frank E, Young E, Shear MK. Adolescent onset of the gender difference in lifetime rates of major depression. Archives of General Psychiatry, 2000; 57:21-27.

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 4.Lebowitz BD, Pearson JL, Schneider LS, Reynolds CF, Alexopoulos GS, Bruce ML, Conwell Y, Katz IR, Meyers BS, Morrison MF, Mossey J, Niederehe G, and Parmelee P. Diagnosis and treatment of depression in late life: Consensus statement update. Journal of the American Medical Association, 1997;278:1186-90.

 

5.Leibenluft E. Issues in the treatment of women with bipolar illness. Journal of Clinical Psychiatry (supplement 15), 1997;58:5-11.

 6.Lewisohn PM, Hyman H, Roberts RE, Seeley JR, and Andrews JA. Adolescent psychopathology: 1. Prevalence and incidence of depression and other DSM-III-R disorders in high school students. Journal of Abnormal Psychology, 1993;102:133-44.

 7.Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, and Goodwin FK. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: Results from the epidemiologic catchment area (ECA) study. Journal of the American Medical Association, 1993;264:2511-8.

 8.Reynolds CF, Miller MD, Pasternak RE, Frank E, Perel JM, Cornes C, Houck PR, Mazumdar S, Dew MA, and Kupfer DJ. Treatment of bereavement-related major depressive episodes in later life: A controlled study of acute and continuation treatment with nortriptyline and interpersonal psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 1999;156:202-8.

9.Robins LN and Regier DA (Eds). Psychiatric Disorders in America, The Epidemiologic Catchment Area Study. Nueva York: The Free Press, 1990.

10.Rubinow DR, Schmidt PJ, and Roca CA. Estrogen-serotonin interactions: Implications for affective regulation. Biological Psychiatry, 1998;44(9):839-50.

11.Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, Faravelli C, Greenwald S, Hwu HG, Joyce PR, Karam EG, Lee CK, Lellouch J, Lepine JP, Newman SC, Rubin-Stiper M, Wells JE, Wickramaratne PJ, Wittchen H, and Yeh EK. Cross-national epidemiology of major depression and bipolar disorder. Journal of the American Medical Association, 1996;276:293-9.        Bosworth HB, Psychosom Med 2001 July 63(4):603-608

 

12.Bosworth HB, Psychosom Med 2001 July 63(4):603-608

 

13.Becker D, Psychological distress around menopause Psychosomatics 2001 May; 42(3): 252-257

14.Kornaga E., The effect of HRT on symptoms of climacteric syndrome and selected metabolic parameters, Ginekol Pol 2001 Mar; 72(3): 113-120

 

15.Piccinelli y Wilkinson-  Gender differences en depression, The Brititsh Journal of Psychiatry (2000) 177: 486-492

 

16.Alcmeon 34 año XI 9(2): 143-154 sep 2000

 

 

 



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