Los elementos de la esfera afectiva
están presentes a lo largo de la existencia humana
interrelacionándose con las otras dos esferas (cognitiva y
volitiva) y con el ambiente en un sentido amplio.
Los sentimientos normales de tristeza y
alegría son una respuesta normal a la adversidad, el
fracaso o el triunfo y el éxito. Incluso períodos de
tristeza, pesimismo o desgano e irritabilidad transitorios
son normales y ocurren tanto como reacciones a
aniversarios y conmemoraciones, así como a la fase
premenstrual o las primeras semanas del puerperio.
A lo largo de la vida y de las
diferentes etapas de la existencia se manifiestan diversos
estados de ánimo. Las circunstancias a las que el ser
humano es expuesto dan como correlato momentos afectivos
que estarán en consonancia entre sí. Erik Erikson señaló
ocho fases del desarrollo y conceptualizó las crisis
vitales, durante las cuales se producen movimientos
afectivos así como también en las llamadas crisis
accidentales, que por ejemplo, ante la pérdida de un ser
querido es esperable un estado de ánimo triste del duelo
normal, así como frente a una situación de éxito, el
estado de alegría está en armonía con la circunstancia.
La gran frecuencia con la que el ser
humano padece tristeza, que el lego muchas veces denomina
depresión, sin llegar al concepto médico que implica una
enfermedad del estado de ánimo, plantea cuestiones que
inciden notablemente en la Salud Pública y que
fundamentalmente se refieren al tratamiento adecuado de
cada patología, ya que muchas veces la persona que padece
una patología depresiva no llega a la consulta con el
médico.
En el campo de la Clínica psiquiátrica
se describen las patologías afectivas y si bien existen
diversas perspectivas etiológicas y nosográficas, es
indudable que actualmente no es sostenible los enfoques
unicausales que confunden a veces algunos elementos
patogénicos o psicodinámicos correlacionables con la
enfermedad con relaciones causales.
La depresión desde el punto de vista de
la clínica psiquiátrica se puede categorizar como:
1) síntoma,
2) síndrome,
3) entidad nosológica (depresión
enfermedad).
Pero, como se ha señalado mas arriba,
es necesario discriminar la naturaleza mórbida del
fenómeno depresivo anormal de la vivencia de tristeza
natural y común de cualquier variación normal del estado
de ánimo motivado por las circunstancias vitales.
Por ejemplo, una gran proporción de
duelos por fallecimiento de los padres en la infancia no
evoluciona a una depresión y por otro lado un porcentaje
mayoritario de depresión no tiene como antecedente ningún
duelo por fallecimiento de alguno de los padres en la
infancia.
Existen ciertos criterios que el
psiquiatra utiliza para dilucidar esta frontera
aparentemente poco delimitada entre lo patológico y lo que
no lo es:
1) la intensidad de la vivencia,
2) la duración del estado,
3) los rasgos de personalidad y la
historia vital,
4) los factores desencadenantes.
Para el primer ítem se ha intentado
cuantificar a partir de escalas (Zung, Beck, Hamilton
Depression Rating Scale, Montgomery Äsberg Depression
Rating Scale) estandarizando los resultados lo que permite
delimitar e identificar los puntos de un estado de ánimo
normal de los estados clínicos.
Algo similar ocurre con la duración ya
que si bien es muy variable la apreciación de los clínicos
a la luz de las circunstancias particulares para cada
individuo, existen criterios mayoritariamente aceptados y
actualmente expresados en el DSM IV (Diagnostic and
Stadistical Manual of Mental Disorders-American
Psychiatric Association) y en el ICD 10 (International
Stadistical Classification of Diseases and Related Health
Problems-OMS).
Los pacientes presentan un conglomerado
de signos y síntomas que es posible agrupar en a)
alteraciones del ánimo, b) alteraciones cognitivas y
psicomotoras y c) alteraciones vegetativas. Todo lo cual
conlleva a dificultades en la vida de relación, tanto
familiar como laboral, con una marcada disminución del
rendimiento.
No todos los pacientes tienen todos los
síntomas y además estos se presentan en distintos
gradientes desde un punto de vista cuantitativo, hecho que
se relaciona con los criterios clasificatorios que luego
se discutirá más adelante. Pero los síntomas se mantienen
la mayor parte del día e incluso de la noche, casi todos
los días.
a) La primera característica es la
hipertimia displacentera, el sentimiento de tristeza
inmotivada o desproporcionado, que el paciente intenta a
veces relacionarlo con las circunstancias y también
intenta justificarla. La angustia está casi siempre
asociada, se acompaña de repercusiones somáticas como
opresión en el pecho y en la garganta. La tristeza vital
que conceptualiza K. Schneider como la vivencia patológica
que interrelaciona el síntoma psíquico con el corporal de
la angustia, que no son comprensibles empáticamente. El
dolor moral se entrelaza con el corporal siendo difícil
para el paciente distinguir lo uno de lo otro.
En algunos casos no se experimenta el
sentimiento de pesar sino disminución y hasta ausencia de
resonancia afectiva. Existe pérdida de interés por los
seres queridos, el trabajo y cualquier otra actividad,
siendo característica la dificultad e imposibilidad para
alegrarse o disfrutar. El paciente relata que no puede
sentir placer, ya no le interesan las actividades que
antes le resultaban placenteras y nada lo motiva, (anhedonia).
Se produce progresivamente un aislamiento social, ya no
sólo no va a trabajar o realizar sus actividades sino que
directamente se recluye en su casa, en su habitación.
En ocasiones se observa también un
incremento de la irritabilidad, le molestan los ruidos o
simplemente escuchar música.
b) a la alteración de humor se asocia
un sentimiento generalizado de pesimismo. La depresión
como inhibición psicomotora es percibida en totalidad. La
mímica se halla disminuida y llega a la inmovilidad, se
observa una rigidez expresiva característica en el rostro
con las comisuras de los labios para abajo. El tono de voz
es monocorde con ausencia de tonalidades, en un discurso
lento en el cual se manifiesta la falta de interés del
paciente en comunicarse, llegando en casos graves a la
falta total de expresión verbal (estupor depresivo).
Otras veces existe ansiedad
marcada, manifestándose en una inquietud motora que
se observa a lo largo de la entrevista, el paciente se
refriega las manos, se cruza y descruza de piernas, se
queja permanentemente de sus dolencias y expresa sus
preocupaciones, gime, llora a veces grita suplicando y
desesperado. En el caso de los episodios llamados Mixtos
por el DSM IV el sujeto experimenta estados de ánimo que
se alternan con rapidez, tristeza, irritabilidad, a veces
euforia, síntomas que se asemejan a la manía. Se
entrecruzan los síntomas de la depresión con los de la
manía, prevaleciendo la inquietud motora, la ansiedad y la
disforia.
Cuando predomina la inhibición
el curso del pensamiento se halla enlentecido con
disminución del flujo de ideas, a veces se siente vacío de
ellas, y en contraposición a las manías no puede
distraerse o lo hace sólo con fuertes estímulos. Hay una
marcada caída en la capacidad de concentración, en el
rendimiento intelectual y en la toma de decisiones. Es
frecuente la queja de falta de memoria, y en personas de
edad avanzada puede confundir el diagnóstico, tomando este
síntoma erróneamente como signo de demencia (pseudodemencia)
y cuando la depresión es tratada con éxito estos problemas
de memoria desaparecen. Sin embargo, en los ancianos la
depresión puede ser la presentación inicial de la
demencia.
La iniciativa está disminuída así como
la espontaneidad y si logra iniciar algo sucumbe a la
falta de energía. Hasta vestirse, comer y levantarse de la
cama se transforma en algo sumamente difícil.
Las preocupaciones cotidianas se
sobrevaloran, los temores se incrementan en número y
proporción, desde lo económico a la salud física, pasando
por cualquier otra temática relacionada con el paciente.
Los sentimientos de desvalorización y
pérdida de la autoestima están presentes con diferente
intensidad, y lo alejan de la interrelación social.
Acorde con el cuadro general surgen en
el contenido del pensamiento tres círculos temáticos que
llegan en algunos casos a la categoría de ideas
delirantes, (para algunos autores estas ideas
patológicas son epifenómenos de la esfera afectiva siendo
secundarias al estado del ánimo y se modifican cuando
cambia la tonalidad del humor y por lo tanto las denominan
deliroides).
Las ideas de culpa pueden ser
producto de situaciones de la historia del paciente
algunas comprensibles pero siempre desproporcionados y son
imposibles los intentos de disuadirlo al estar plenamente
convencido y no reconocer la naturaleza patológica de las
mismas. Estas ideas de culpa se refieren tanto a la acción
u a la omisión, y también a intenciones, deseos y
actitudes. Es muy frecuente el autorreproche de estar
enfermo y ser una carga para la familia.
La certidumbre de sufrir una enfermedad
física grave, generalmente incurable y sin rastros de
algún tipo de conciencia de enfermedad mental, ideas
hipocondríacas, se manifiesta con distintas
características de síntomas corporales y son
fundamentalmente avalados por las alteraciones vegetativas
(motilidad intestinal alterada, dolor en el pecho,
dificultad para tragar).
Las ideas de ruina se refieren a
la existencia material, la conservación del empleo, el
sustento de la familia, que lamentablemente muchas veces
tienen un fundamento real. El paciente manifiesta como su
casa se desmorona, sus ropas envejecen y todo se arruina
sin posibilidades de hacer nada con ello.
Como resultado de estas alteraciones
del pensamiento surgen inevitablemente las ideas de
muerte como liberación de este tormento, primero como
un deseo de que se produzca para evitarle mas sufrimiento
y luego como ideas de suicidio que a medida que
progresan en el pensamiento pueden llevar a la acción.
c) Los síntomas somáticos están
presentes frecuentemente, del 30 al 90 % de los pacientes
se quejan de falta de energía y fatiga. Las tres cuartas
partes de los pacientes depresivos manifiestan síntomas
físicos, especialmente algún tipo de dolor como cefaleas,
dolor abdominal, dolor de espalda o en general dolores
difusos y difíciles de localizar.
La pérdida progresiva del interés
sexual, la falta de sensación de gratificación hasta la
anorgasmia y la impotencia en general están presentes.
Todos los síntomas somáticos favorecen los contenidos
patológicos del pensamiento como desvalorización e
hipocondríacos y pronostican mayor severidad de la
depresión.
Puede existir aumento del peso por
hiperfagia pero también pérdida de peso por anorexia.
Está ampliamente observado en los
pacientes depresivos la disminución de la sensación
subjetiva de energía y el aumento de la fatigabilidad,
incluso si el paciente no realiza ninguna actividad.
Las tres cuartas partes de los
depresivos tienen trastornos del sueño ya sea insomnio o
hipersomnia. El insomnio puede revestir la forma de
despertar precoz,lo que suele ir asociado de empeoramiento
matinal (polo matinal). También se puede presentar
insomnio de conciliación (le cuesta iniciar el sueño) o
insomnio intermedio (despertarse durante la noche y tener
problemas para volver a dormirse).
Otros síntomas inespecíficos como
cefaleas, constipación, sequedad bucal.
Las alteraciones menstruales plantean
un indudable compromiso del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.
En primer lugar se debe distinguir las
depresiones primarias de las secundarias. Para esto se
opera dentro del enfoque médico tradicional donde no se
delimita depresión más que como un fenómeno
clínico. Por lo tanto, se intenta deslindar los estados
depresivos que se producen habiendo trastornos que tienen
causa conocida dejando luego una categoría para la
depresión primaria. Es necesario señalar que si bien esto
es conceptualmente claro, surge una dificultad cuando hay
que diferenciar los estados depresivos que se asocian a
otras enfermedades psiquiátricas (vg. esquizofrenia,
alcoholismo, neurosis) siendo en estos casos secundarias a
otras enfermedades mentales.
En cuanto a las depresiones primarias
hay dos concepciones tradicionales: la distinción
endógeno-reactivo y neurótico-psicótico agregándose
posteriormente la dicotomía unipolar-bipolar (desarrollado
a partir de Leonhard) que se refiere a la existencia o no
de episodios maníacos en la evolución del paciente
depresivo.
Durante mucho tiempo la distinción de
depresión neurótica y psicótica prevaleció haciendo
hincapié en algunos elementos semiológicos como las ideas
delirantes. Asimismo la diferenciación en endógena y
reactiva fue extensamente utilizada. En esta concepción la
aparición de los síntomas en la depresión endógena no
estaría relacionada con elementos externos sino con
factores internos constitucionales y probablemente ligados
al metabolismo del cerebro. Además, estas depresiones
serían mas severas, con sitomatología mas grave. Por otro
lado, estas alteraciones biológicas pueden corroborarse
con algunos correlatos que se investigan con determinadas
pruebas de laboratorio neuroendócrinas, EEG, imágenes
cerebrales estructurales (TAC, RMN) o funcionales (PET,
SPECT):
Algunas de las pruebas más conocidas
son:
1) Test de supresión de la Dexametasona.
La hipercortisolemia es un alteración frecuente en los
depresivos severos, probablemente por aumento de la
descarga hipofisaria de ACTH desde el sistema límbico-hipotalámico,
que da una respuesta no supresora a la
administración de 1 mg de Dexametasona, es decir que no
hay reacción inhibitoria.
2) La alteración del EEG del sueño
puede observarse en más de la mitad de los pacientes. Los
hallazgos polisomnográficos mas frecuentes son el
acortamiento de la latencia REM (rapid eye movement), del
período desde el inicio del sueño hasta la aparición del
primer REM.
3) Bajos niveles de 5-HIAA en LCR se
asocia a conducta suicida y para muchos investigadores
podría ser predictivo.
Pero actualmente no hay una postura
clasificatoria totalmente aceptada. Algunos investigadores
postulan un continuum de gravedad sin plantear diferentes
entidades clínicas ya sea con una u otra bipartición.
Esta concepción a prevalecido en las
clasificaciones más difundidas y aceptadas en la
actualidad que son el DSM-IV (EE.UU.) e CIE-10
(OMS).
En ambas en cambio la distinción entre
unipolares y bipolares se ha aceptado universalmente desde
hace unos años con un importante beneficio terapéutico
especialmente para estos últimos al comprender mejor la
evolución de la enfermedad y como el tratamiento con
antidepresivos puede empeorar el pronóstico.
Este concepto se refiere a la
denominada Psicosis maníaco-depresiva. Enfermedad
bipolar o Locura circular que consiste en al menos
un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco las más de
las veces con algún episodio depresivo a lo largo de la
evolución, aunque algunos pacientes sólo experimentan
episodios de excitación.
La edad promedio de inicio de los
trastornos bipolares es a los treinta años, y comienzan
frecuentemente con una leve depresión o simplemente con
hipersomnia que se extiende por varias semanas o meses a
lo que sigue un giro hacia el polo maníaco. La prevalencia
es de 1 al 2%.
Algunas formas tienen un comienzo
insidioso con alternancia de ciclos con depresiones leves
e hipomanías que evoluciona en forma continua o
intermitente con períodos no muy frecuentes de eutimia es
el denominado Trastorno Ciclotímico. Se ha
estudiado que existe un riesgo del 15 al 50% de que la
persona presente posteriormente un Trastorno Bipolar I o
II.
El DSM IV los clasifica en:
1) Trastorno Bipolar I
a) episodio maníaco único,
b) episodio más reciente hipomaníaco,
c) episodio más reciente maníaco,
d) episodio más reciente mixto,
e) episodio más reciente depresivo,
f) episodio más reciente no
especificado.
2) Trastorno Bipolar II
(episodios depresivos mayores recidivantes con episodios
hipomaníacos).
3) Trastorno ciclotímico
(presencia de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos
y numerosos períodos de síntomas depresivos que no cumplen
criterios para un episodio depresivo mayor, durante al
menos dos años).
4) Trastorno bipolar no especificado
cuando no se cumplen los criterios para ningún otro
trastorno bipolar.
Se especifica como Ciclos Rápidos
cuando la aparición de los episodios afectivos (ya sean
depresivos, mixtos, maníacos o hipomaníacos) es de cuatro
o más en un año. Esta característica de ciclos rápidos se
da en el 5 al 15 % de las personas que padecen un
trastorno bipolar y está asociada a un peor pronóstico a
largo plazo. En el trastorno bipolar la proporción por
género es igual pero en los cicladores rápidos son mujeres
las tres cuartas partes.
En el caso de presentarse
exclusivamente episodios depresivos a lo largo de la
evolución de la enfermedad estamos frente al tipo
unipolar, y como ya dijimos sin hacer referencia a otras
biparticiones el DSM IV los clasifica en:
a) Trastorno depresivo mayor,
episodio único.
b) Trastorno depresivo mayor,
recidivante.
Ambos pueden ser codificados (aquí se
observa el criterio del continuum) como: leve, moderado,
grave sin síntomas psicóticos, grave con síntomas
psicóticos, en remisión parcial/total o no especificado.
c) Trastorno distímico (Se la
puede asimilar a lo que para algunos autores era la
neurosis depresiva) donde existe un estado de ánimo
crónicamente depresivo la mayor parte del día de la
mayoría de los días. Con un comienzo insidioso en general
en la adolescencia y juventud, sin espectacularidad de
síntomas, prevaleciendo elementos subjetivos como la queja
de falta de energía, sensación de fatiga, baja autoestima,
pesimismo, desesperanza, dificultades para concentrarse y
para tomar decisiones. Es frecuente la alteraciones de
índole vegetativa como pérdida o aumento del apetito,
insomnio o hipersomnio y alteraciones de la libido. La
perturbación al ser crónica le dificulta en gran medida la
interacción con el medio, generando progresivamente
mayores dificultades en las relaciones personales ya sea
en los vínculos afectivos como en los laborales
disminuyendo su productividad y potencialidades
personales, sumado a todo esto con la incapacidad de
disfrutar de la vida. Algunos pacientes pueden presentar
un Trastorno depresivo mayor superpuesto al Trastorno
distímico y luego con el tratamiento la recuperación no es
completa, ya que persisten algunos síntomas.
Como ya se expuso estos cuadros son
sintomáticos a otras enfermedades y se pueden dar en
diferentes momentos de la evolución de cada enfermedad.
En el caso de enfermedades orgánicas
pueden ser:
1) Infecciosas (tuberculosis, SIDA,
neumonías, hepatitis, mononucleosis infecciosa),
2) Endócrinas (hipotiroidismo,
enfermedad de Cushing, de Addison),
3) Neoplásicas (Cáncer de cabeza de
páncreas, metástasis),
4) Hematológicas (anemias, leucemias),
5) neurológicas (tumores cerebrales,
Parkinson, demencias, esclerosis múltiple),
6) Déficit nutricional (B12, tiamina,
folatos),
7) Colagenopatías (Lupus, artritis
reumatoidea).
También pueden ser farmacológicamente
inducidas (antihipertensivos, antiblásticos, fenotiazinas,
corticoides) o secundarios a intoxicaciones (insecticidas,
mercurio, talio).
Dentro de este grupo podríamos situar a
las depresiones de la mujer en dos etapas evolutivas
diferentes postparto y climaterio. En ambas existe un
indudable componente psicodinámico, pero el componente
neuroendócrino juega un papel fundamental.
Por otro lado, existen depresiones
secundarias a otras enfermedades psiquiátricas como las
que se suceden a determinados momentos evolutivos de la
esquizofrenia o del alcoholismo.
La depresión en el anciano puede
revestir un cuadro clínico con disminución del rendimiento
cognitivo que es denominada por algunos como
Pseudodemencia, pero que es primariamente un trastorno
afectivo de comienzo tardío, que debe ser diferenciada de
las demencias y mejora con el tratamiento recuperando los
niveles intelectuales de base.
La depresión en respuesta a un factor
de stress claramente identificable, es un trastorno
adaptativo en el que hay un malestar mayor que el
esperable y un deterioro significativo de la actividad
social y laboral, y una vez que ha cesado el estímulo o
sus consecuencias se resuelve.
En el caso de que la reacción anímica
es reactiva a la muerte de un ser querido se identifica
como Duelo y no debe categorizarse como un
trastorno depresivo por más que presente tristeza
profunda, anhedonia, y síntomas vegetativos, y
habitualmente se resuelve en el término de dos meses.
Como se señaló ut supra
distintos puntos de vista intentan explicar la génesis y
evolución de los trastornos del ánimo, que van desde
diferentes teorías psicológicas a hipótesis biológicas.
Históricamente se postuló que los
trastornos anímicos afectaban a las personas que tenían un
temperamento depresivo, maníaco, o ciclotímico. Los
factores psicodinámicos fueron investigados y
desarrollados a partir de Freud con sus estudios sobre el
duelo y Abraham quien fue el primero entre los
psicoanalistas en estudiar a los maníacos depresivos. Este
último señaló ciertos rasgos caracterológicos como el
egocentrismo, envidia, ambivalencia.
Es probable que en el futuro se puedan
integrar estos diferentes enfoques en una unidad
psiconeurofisiológica considerando los fenómenos y
correlatos de cada adecuación epistemológica y
relacionándolos
Existen varios neurotransmisores
fuertemente implicados en las alteraciones del ánimo, pero
los más significativos, incluso por las repercusiones
terapéuticas son la noradrenalina, la serotonina, y la
dopamina.
Existe una disfunción en, ya sea en la
producción y liberación de los neurotransmisores por las
neuronas correspondientes o una alteración a nivel de los
receptores. Muchas investigaciones avalan estas
concepciones, con hallazgos de valores alterados de
laboratorio de metabolitos de estos neurotransmisores.
Hasta tal punto que se arribó a la hipótesis de la
existencia de Depresiones noradrenérgicas,
serotoninérgicas y dopaminérgicas.
Cada una de estas está en relación con
las moléculas que corrigen esta alteración durante el
tratamiento. Pero todavía no hay una comprensión acabada
debido a la gran complejidad del sistema de
neurotransmisión, ya que, por ejemplo, algunos receptores
postsinápticos de la misma neurona al ser estimulados
producirían un efecto antidepresivo (5HT1) y otros
ansiedad e inquietud (5HT2 y 5HT3).
Las diferencias epidemiológicas
halladas en cuanto al riesgo de que un individuo padezca
una enfermedad del ánimo dio un indicio del componente
hereditario de estos trastornos.
La incidencia de los trastornos
depresivos es mayor en mujeres (3%) que en hombres (1%)
con una prevalencia de 10% y 3% respectivamente. Estos
índices aumentan a un 20% cuando tiene uno de los
progenitores con un trastorno del ánimo, especialmente en
bipolares el incremento es mayor. En el caso de ambos
progenitores con trastornos del ánimo llega a 75% según
algunos estudios, similar a la tasa de concordancia del
trastorno bipolar para gemelos monocigóticos 70%.
Las investigaciones genéticas han
señalado incluso los cromosomas y los loci en los cuales
estaría condicionada la predisposición para estos
trastornos (especialmente más significativos para la
enfermedad bipolar y la depresión de características
melancólicas como el G6PD en el brazo largo del cromosoma
X).
Como sucede en toda la medicina, el
correcto diagnóstico diferencial y la precocidad del
mismo, van a permitir el temprano tratamiento y por lo
tanto será un elemento positivo en la evolución y el
pronóstico de los trastornos anímicos, ya que además
reducirán el impacto negativo a nivel social que estas
enfermedades producen, disminuyendo también el tiempo en
que el enfermo se encuentra incapacitado de desarrollar
sus actividades cotidianas.
La utilización de moléculas
antidepresivas comenzó en la década del 50 con la
aparición de la imipramina, generando, como sucedió con
las psicosis y los neurolépticos, un giro crucial en la
evolución de los trastornos del ánimo. Sólo la terapia
electroconvulsivante iniciada en la mitad de la década del
30, había tenido un efecto terapéutico positivo con
escasos efectos colaterales que lo diferenciaban de otros
tratamientos de la época.
El desarrollo sin pausa de nuevas
moléculas antidepresivas a lo largo de ese período hasta
la actualidad, nos ha dado un gran número de alternativas,
mejorando fundamentalmente los factores farmacocinéticos
de los fármacos y la reducción de los efectos adversos y
las contraindicaciones.
El efecto antidepresivo se evidencia
alrededor de las dos a tres semanas, siendo necesario que
para lograrlo se mantenga el medicamento a la dosis
terapeútica durante ese lapso. El concepto de
refractariedad (resistente al tratamiento) debe ser
evaluado bajo esas premisas, dosis y tiempo adecuados.
La duración del tratamiento es un tema
controversial ya que algunos plantean frente a la mejoría
de los síntomas de seis meses a un año de mantenimiento,
otros lo alargan por dos años o más, e incluso con dosis
de mantenimiento permanentes.
Las fármacos antidepresivos se pueden
clasificar de diferentes maneras (estructura química,
acción farmacológica) pero, aquí desarrollaremos la que
tiene más arraigo en nuestro medio dada por el uso clínico
cotidiano.
1) a) Inhibidores de la monoaminoxidasa
(tranilcipromina)
b) Inhibidor reversible de la MAO A
(RIMA) moclobemida
2) Tricíclicos: imipramina
clorimipramina amitriptilina
3) Tetracíclicos mianserina
4) Inhibidores de la recaptación de la
serotonina -IRSS- (fluoxetina, sertralina, paroxetina,
fluvoxamina, citalopram)
5) de efecto sobre la dopamina (amineptino,
bupropión)
6) Inhibidores selectivos de la
recaptación de noradrenalina (reboxetina)
7) Inhibidores de la recaptación de
noradrenalina y de serotonina (venlafaxina, duloxetina)
8) Inhibidor de la recaptación de la
serotonina con bloqueo 5HT2A nefazodone
9) NaSSA de Noradrenergic and
Serotoninergic Specific Antidepressant-Mirtazapina
10) Tianeptino (aumenta la recaptación
de serotonina)
En ocasiones el litio se lo utiliza
como agregado frente a una respuesta insuficiente del
antidepresivo usado a dosis útil y por el tiempo adecuado
(refractariedad) ya sea depresión unipolar o bipolar.
También la adición de hormonas
tiroideas actúa como potenciador de la respuesta del
antidepresivo mas allá del perfil del mismo. Son bien
conocidos los cambios del eje tiroideo en la depresión y
por otro lado el hipotiroidismo por sí mismo tiene una
incidencia en la depresión.
La terapia electroconvulsivante (TEC)
es útil en los casos de depresiones refractarias a la
psicofármacoterapia, y en las depresiones severas como por
ejemplo estupor depresivo o riesgo de suicidio. Se
realizan aplicaciones bajo anestesia general con estricto
control cardiológico, día por medio, y en general producen
una recuperación a partir de las primeras, a veces
espectacular, y habitualmente no es necesario superar las
diez sesiones para lograr la mejoría. Por otro lado, si
ésta no se produce en ese lapso no es conveniente
continuar, ya que probablemente no sería suceptible al
tratamiento.
En el caso de los Trastornos
Bipolares el objetivo del tratamiento es reducir la
duración e intensidad del episodio y
fundamentalmente prevenir los ciclos. Por esta
razón es que el tratamiento se lo denomina
antirrecurrencial o anticiclante. Por ello se debe ser
cuidadoso especialmente con el diagnóstico de la
depresión, ya que si ésta es una fase de un trastorno
bipolar, el tratamiento con antidepresivos podría disparar
un episodio maníaco. Las depresiones en los pacientes
bipolares son las de más difícil tratamiento y es
conveniente indicar una droga antirrecurrencial.
El medicamento clásico para la
enfermedad bipolar es el litio que ha demostrado ser
eficaz tanto en el tratamiento del episodio como en la
profilaxis de los ciclos en el 50 % de los casos. En el
caso de los Trastornos bipolares de ciclado rápido, el
litio sólo es efectivo en el 30 % de los casos.
Los anticomiciales (ádo valproico,
carbamazepina, oxcarbamazepina, lamotrigina, topiramato,
gabapentin) comenzaron a utilizarse con éxito similar al
Litio en la profilaxis y el tratamiento de los episodios,
siendo notablemente superiores en el caso de los
cicladores rápidos.
No es posible pensar en el tratamiento
de los trastornos depresivos sin un abordaje integral del
paciente, lo que implica que es razonable incluir algún
tipo de psicoterapia, para de esa manera favorecer una
evolución más positiva.
Es indudable que la combinación de
antidepresivos con psicoterapia ha resultado ser más
efectiva que alguno de ellos aislado.
En primer lugar se debe favorecer la
comprensión por parte del paciente de las características
patológicas de su estado, lo que a su vez mejorará el
cumplimiento de las indicaciones especialmente en los
casos que surjan secundarismos por la medicación
prescripta. Más aún cuando por tratarse muchas veces de
largos tratamientos, y en algunos casos con terapias de
mantenimiento cuando el paciente está asintomático y tiene
la impresión subjetiva de bienestar, momento en el cual se
producen muchos abandonos terapéuticos.
Por otro lado, es importante también el
enfoque familiar, ya que pueden existir factores
perturbadores para el paciente en alguno de los
integrantes de la familia o ser el mismo paciente el
desestabilizador del equilibrio familiar. Los pacientes
depresivos no son bien comprendidos por sus allegados,
especialmente con los que conviven, y es común que estos
tengan la impresión de que no es una enfermedad lo que
presenta el individuo sino mala predisposición y que no
mejoran porque no quieren.
El enfoque psicoterapeútico amplio que
permita reconocer conflictos y motivaciones inconcientes,
así como las dificultades que se plantean en su vida de
relación, mejorando los vínculos afectivos, favoreciendo
la propositividad vital y el sentido de la vida, es sin
lugar a dudas el complemento necesario para consolidar la
mejoría en la calidad de vida luego de la respuesta
siempre mas precoz de los antidepresivos.
