CURSO SOBRE DEPRESIÓN

Director Hugo Marietan

marietanweb@gmail.com

 

 

 

Tratamiento en la emergencia del paciente suicida

Heliane Bastos

drahelianebastos@2vias.com.ar

 

El comportamiento suicida abarca los gestos suicidas, los intentos de suicidio y el suicidio consumado. Los planes de suicidio y las acciones que tienen pocas posibilidades de llevar a la muerte son llamados gestos suicidas. Las acciones suicidas con intención de muerte pero que no logran su propósito se llaman intentos de suicidio.

Según ha señalado la Organización Mundial de la Salud (OMS), el suicidio constituye un problema de salud pública muy importante pero en gran medida prevenible, que provoca casi la mitad de todas las muertes violentas y se traduce en casi 1.000.000 de víctimas al año, además de unos costos económicos valuados en miles de millones de dólares.

La OMS define el intento de suicidio como “un acto no habitual, con resultado no letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, para causarse auto lesión o determinarla sin la intervención de otros, o también ocasionarla por ingesta de medicamentos en dosis superior a la reconocida como terapéutica” (1)(2)(3)(4).

 

Epidemiología

En el mayor estudio realizado hasta la fecha en los Estados Unidos (llamado ECA) sobre prevalencia de enfermedades psiquiátricas en la comunidad general en 18.000 sujetos mayores de 18 años, 2,9% reportaron que habían intentado suicidarse en algún momento de sus vidas. Todos ellos presentaban alguna forma de patología psiquiátrica.

Globalmente, el suicidio representa el 1,4% de la carga mundial de morbilidad. En 2001 los suicidios registrados en todo el mundo superaron la cifra de muertes por homicidio (500 000) y por guerras (230 000). Se encuentra entre las 10 primeras causas de muerte. El suicidio es la causa del 30 por ciento de las muertes entre los estudiantes universitarios y del 10 por ciento de las muertes en personas entre 25 y 34 años. Es la segunda causa de muerte entre los adolescentes. Durante 2003 en la República Argentina se suicidaron 818 adolescentes y jóvenes de entre 15 y 24 años (con una proporción de 3,6 varones por cada mujer); eso significa una tasa de 19,6 varones adolescentes y jóvenes que mueren por suicidio por cada 100.000 habitantes varones de la misma edad (superando por más de 5 puntos por cien mil la tasa de varones de todas las edades, que es de 15,1 por cien mil) (Tabla 1).

 

Tabla 1

 

Tasas de suicidio

Año 2003 Población Total

Varones: 14,12 Mujeres: 3,56 Ambos sexos: 8,7

 

Año 2004 Población Total

Varones: 13,24 Mujeres: 3,36 Ambos sexos: 8,20

 

Tasas de suicidio en Adolescentes, año 2004

Las tasas de suicidio en adolescentes se expresan por cien mil adolescentes de la misma edad y sexo

 

Edades: 10 a 14 años: Varones: 2,45 Mujeres, 1,47 ambos sexos: 2,52

Edades: 15 a 19 años: Varones: 16,65 Mujeres: 5,60 ambos sexos: 5,90

Edades: 20 a 25 años: Varones: 32,16 Mujeres: 4,18 ambos sexos: 9,58

 

Fuente ( www.marietan.com): elaboración del Dr. Basile sobre datos del Programa Nacional de Estadísticas de la Salud. Información Básica. Estadísticas Vitales. Ministerio de Salud y Acción Social

 

Las tasas de suicidio son mayores en las áreas urbanas que en las rurales.(1)(2)(4)

La tasa de suicidio es mas alta en el sexo masculino y presenta una gran variación (Tabla 2) y parece influir en parte el contexto cultural. La razón es relativamente baja en zonas de Asia (por ejemplo, 1,0:1 en China, 1,6:1 en Filipinas, 1,5:1 en Singapur), alta en varios países de la antigua Unión Soviética (6,7:1 en Belarús, 6,2:1 en Lituania) y muy alta en Chile (8,1:1) y Puerto Rico (10,4:1).

En promedio, parece que hay cerca de tres suicidios masculinos por cada suicidio femenino y esto es más o menos constante en diferentes grupos de edad, con la excepción de la vejez avanzada, cuando los hombres tienden a presentar tasas aun más altas. En términos generales, la diferencia entre los sexos en cuanto a las tasas de suicidio en los países asiáticos es más reducida que en otros sitios del mundo.

Las diferencias a menudo grandes de las tasas entre los países y según el sexo muestran cuán importante es que cada país vigile sus tendencias epidemiológicas para determinar qué grupos de población corren un riesgo mayor de suicidio (5).

La prevalencia del suicidio entre los caucásicos es aproximadamente el doble de la observada en otras razas, si bien recientemente en los Estados Unidos se ha informado una tasa más alta en los afro estadounidenses. Esta modalidad de una prevalencia más elevada en los caucásicos también se ha comunicado en Sudáfrica y Zimbabwe. Las excepciones a la tasa generalmente superior en los caucásicos se encuentran en las antiguas repúblicas soviéticas de Armenia, Azerbaiyán y Georgia (6)(7).

El hecho de pertenecer al mismo grupo étnico parece asociarse con tasas similares de suicidio, como sucede en el interesante ejemplo que ofrecen Estonia, Finlandia y Hungría, países que tienen todos tasas muy altas, a pesar de que Hungría está geográficamente muy distante de Estonia y Finlandia. Por el contrario, grupos étnicos diferentes, aunque vivan en el mismo lugar, pueden tener tasas muy disímiles de suicidio. En Singapur, por ejemplo, los chinos y los indios tienen tasas mucho más altas que los malayos (8).

Las tasas de suicidio son con frecuencia más elevadas en los grupos indígenas, por ejemplo, en algunos de estos grupos de Australia, China (Provincia de Taiwán) y Canadá y Estados Unidos (9)(10)(11)

 

Tabla 2

 

Fuente: Organización Mundial de la Salud (OMS)

 

Sin embargo, más del 70 por ciento de las personas que se suicidan son mayores de 40 años y la frecuencia aumenta dramáticamente en los mayores de 60 años, sobre todo en los varones.

En contraste, los intentos de suicidio son más frecuentes antes de llegar a la mediana edad. Son particularmente frecuentes entre las adolescentes solteras y entre los solteros alrededor de los 30 años. Aunque las mujeres intentan suicidarse con una frecuencia tres veces mayor que los hombres, éstos consuman el suicidio en una proporción cuatro veces mayor que ellas.

Se estima que existe una proporción de 8:1 entre los intentos y las muertes por suicidio, aunque existen amplias diferencias según edad y género.

De aquellos que intentaron el suicidio y fallaron, una tercera parte tuvieron otro intento en el curso del año siguiente(1)(2)(3)(4).

 

El comportamiento suicida

 El comportamiento suicida viene determinado por un gran número de causas complejas, tales como la pobreza, el desempleo, la pérdida de seres queridos, una discusión, la ruptura de relaciones y problemas jurídicos o laborales. Los antecedentes familiares de suicidio, así como el abuso de alcohol y estupefacientes, y los maltratos en la infancia, el aislamiento social y determinados trastornos mentales, como la depresión y la esquizofrenia, también tienen gran influencia en numerosos suicidios. Las enfermedades orgánicas y el dolor discapacitante también pueden incrementar el riesgo de suicidio ( Tabla 3 ) (1)(2)(4).

 

Tabla 3

 

El suicidio es a menudo el acto final de una serie de comportamientos autodestructivos. El comportamiento autodestructivo es especialmente frecuente entre las personas con experiencias traumáticas en su niñez, especialmente las que padecieron abusos o negligencia o el sufrimiento de un hogar monoparental, quizás porque éstas son más propensas a tener mayores dificultades en establecer relaciones profundas y seguras. Los intentos de suicidio son más probables entre mujeres maltratadas, muchas de las cuales también sufrieron abusos de niñas.

El alcohol incrementa el riesgo de conducta suicida porque agrava los sentimientos depresivos y disminuye el autocontrol. Alrededor de la mitad de los que intentan el suicidio están intoxicados en el momento de hacerlo. Puesto que el alcoholismo por sí mismo, particularmente si hay ingestión exagerada de forma aguda, causa a menudo sentimientos profundos de remordimiento en los periodos entre una ingestión y otra, los alcohólicos son particularmente propensos al suicidio incluso cuando están sobrios.

La auto agresión violenta puede ocurrir durante un cambio de humor hacia una depresión profunda pero transitoria. Los cambios de humor pueden estar causados por fármacos o por enfermedades graves.

Una persona que está experimentando un cambio de su humor hacia la depresión es, con frecuencia, consciente sólo de modo parcial, y probablemente después, recuerde sólo vagamente su intento de suicidio. Los que padecen epilepsia, especialmente aquellos con epilepsia del lóbulo temporal, con frecuencia experimentan episodios depresivos breves pero intensos lo que, unido a la disponibilidad de fármacos para tratar su enfermedad, incrementa el factor de riesgo para la conducta suicida.

Además de la depresión, existen otros trastornos mentales que aumentan el riesgo de suicidio. Los esquizofrénicos, por ejemplo, frecuentemente sufren de depresión y son más propensos a intentar el suicidio que aquellos que no tienen dicho trastorno. Los métodos de suicidio que eligen los esquizofrénicos pueden ser insólitos y con frecuencia violentos. En la esquizofrenia los intentos de suicidio acaban generalmente en la muerte. El suicidio puede ocurrir en las primeras fases de la enfermedad y puede ser la primera indicación clara de que la persona padecía esquizofrenia (12)(13).

Cuando la idea de culpa es agobiante, la expiación necesaria se traduce en suicidio. Poldinger , luego de una profunda observación del suicida dice que el 80% de los individuos que culminaron en suicidio, ya lo habían anunciado, que el 50% de los suicidas había consultado al médico el mes anterior y que el 25% de los suicidas había hecho la consulta una semana antes.

Freedman-Kaplan-Sadock mencionan la diferencia de su ocurrencia en las depresiones reactivas moderadas, de nivel neurótico y las más profundas de categoría psicótica. En estas últimas, evidentemente el riesgo es mucho mayor.

En aquellos cuadros depresivos asociados a una manifiesta histeria, en pleno período de estado, hay anuncios e intentos suicidas. Pero, hay casi siempre "anuncios más o menos melodramáticos". El hecho suele producirse, efectivamente, ante un auditorio. Por lo general, el recurso no es idóneo para lograr la muerte. El enfermo no se arroja al vacío, ni se dispara un tiro, ni piensa en tirarse a las vías. Elige el corte en el antebrazo , toma fármacos comunes, etc. El objeto es llamar la atención, con alto contenido histriónico, y consecutivo a situaciones conflictivas explosivas. Es un intento "utilitario" en el sentido de conseguir algún objetivo en el entorno.

En cambio los intentos suicidas del deprimido severo, suelen planearse, generalmente en cierto secreto y el cuidado que pone en su ejecución hace que casi siempre culmine en muerte. En su comienzo, el sujeto suele manifestar a quienes le rodean que "es mejor terminar con todo, así no se puede vivir, esto no tiene arreglo, es mejor desaparecer". Es decir explicita su idea autodestructiva. Pero hasta aquí hay ambivalencia: se piensa en el suicidio, pero se resiste a la idea.

Sin embargo, el riesgo aumenta, cuando el individuo parece tranquilizarse, cesa la ambivalencia, desaparece la disyuntiva y la lucha interior; generalmente la resolución ha sido tomada y ahora se elabora la ejecución del acto.

La resolución suicida es, esencialmente un elemento de la esfera afectiva . Por lo tanto, el nivel cultural del sujeto, las apelaciones a su alta capacidad de razonamiento, no tienen sentido. Tampoco debe confiarse, en absoluto, en que la psicoterapia, en esa situación, pueda brindar resultados y en todo caso, implica un riesgo tan alto que no puede ser asumido. La idea suicida no es un razonamiento, sino un sentimiento (12)(13)(14).

 

Tratamiento en la emergencia

 

Asegurar la supervivencia y prevenir

El punto inicial del tratamiento es asegurar la supervivencia del paciente. El segundo es la prevención de nuevos intentos, inmediatos o a largo plazo.

 

La familia y el suicida

Además es muy importante convencer a la familia del riesgo suicida, el cual, frecuentemente, no es percibido en su real importancia. A veces, la familia reacciona con frases como "El suicidarse, no, él no haría eso... No, son palabras, lo que pasa es que está un poco triste, nada más... Ya lo dijo otras veces y nunca hizo nada... No, no tendría valor... No lo creo, es muy religioso y quiere mucho a su familia... etc.". Y, después, las consabidas invocaciones a su voluntad, "le decimos que ponga voluntad, que se ayude, que debe pensar en otra cosa, que salga, que se distraiga..." "yo le digo que no puede estar así..." Esto, revela, por parte de los allegados, una resistencia inconsciente a aceptar la idea de suicidio y también, a veces, en aceptar alguna responsabilidad propia frente al tema (14)(15)(16)(17)(18).

En ocasiones, algún familiar, o la familia toda, hace su oculto y sutil mensaje incitante al suicidio: la desvalorización, la crítica despiadada, las quejas en cuanto a que "así no se puede vivir..." y la implícita o a veces explícita asignación de responsabilidades o culpas, agravan y ayudan a la determinación (19)(20)(21)(22)(23).

 Suele existir un personaje omnipotente en la familia que insiste en hipervalorar el vínculo, piensa que mientras más cercano debe ser más efectivo, o la actitud alegre y euforizante de alguien que cree que contagiará al enfermo de ese estado de ánimo. Todas estas son fantasías, basadas por fin en una sobrevaloración de las posibilidades personales de los integrantes del entorno. En algún caso, se inicia una especie de competencia, para ver quién anima más al enfermo(4)(13)(14)(23).

Es de primordial importancia conversar con la familia y se debería tratar, de detectar a la, o a las personas más responsables y confiables para el apoyo del enfermo (13)(14)(23).

 

Control inmediato de la ansiedad y los impulsos

Como la etiología más frecuente del intento de suicidio son los estados depresivos en general, sus síntomas suelen ser los más evidentes.

Desde el punto de vista farmacológico el control de los mismos suele aparecer entre dos y tres semanas después de iniciado el antidepresivo. Por lo tanto, la inmediata prescripción de antidepresivos no tiene efecto práctico para el momento en el cual se deben tomar determinaciones.

La ansiedad y el insomnio tienen efectos altamente negativos sobre el control de impulsos y sobre la determinación suicida en particular.

La intervención farmacológica más importante en urgencias es el control de estos dos síntomas y la elección del tipo de medicamento depende de las características de impulsividad del paciente.

En caso de historia de pobre control de impulsos, donde el individuo manifiesta dificultad en posponer la satisfacción de necesidades y deseos urgentes y en controlar los efectos a que ellos pueden dar lugar (comportamiento impulsivo, generalizado de palabra y obra ) y donde los deseos y necesidades son de carácter compulsivo y tienen que ser efectuados inmediatamente con poca o ninguna consideración hacia las consecuencias, las benzodiacepinas pueden incrementar dicha impulsividad.

En tal sentido, se debe elegir un antipsicótico atípico a dosis muy bajas: clozapina 6,25-25mg por día, risperidona 0,25-1mg por día, u olanzapina 1,25-5 mg por dia. Tanto la clozapina como la olanzapina pueden inducir somnolencia, efecto secundario que debe tenerse en cuenta para así prescribir el total o la mayoría de la dosis a la hora de dormir.

En el resto de los pacientes deben utilizarse benzodiacepinas de alta potencia, como el alprazolam o lorazepam. Las variaciones individuales en la respuesta son muy amplias y la dosificación debe tener en cuenta la respuesta inicial, valorada a las dos horas de administrada por vez primera.

 

La internación

Una vez controlada la ansiedad, se plantea el problema de la continuidad del tratamiento, ya que éste debe seguirse en forma ambulatoria. Es prudente iniciarlo por medio de una hospitalización general breve (24-48 horas) (20)(21)(22).

En el caso de excelente respuesta a la sedación, con un ambiente familiar estructurado y responsable, una patología psiquiátrica leve y una historia de buen control de impulsos, donde el paciente puede expresar y manejar afectos urgentes, deseos y necesidades de manera adaptativa , puede lograr un balance basado en la realidad entre deseos y necesidades por una parte y la posibilidades y limitaciones del ambiente por otra y además puede experimentar conscientemente sensaciones fuertes, deseos y necesidades, sin permitir que se expresen en la acción, en estos casos, el paciente podrá continuar su tratamiento ambulatoriamente (14)(15)(16)(17)(18)(19)(25)(27).

Si algunos de esos puntos no se cumplen, es prudente optar por una hospitalización breve que garantice control adecuado tanto del sueño como del control de la ansiedad, y que permita un tiempo para que algunas circunstancias ambientales puedan ser reflexionadas y en consecuencia controladas por el paciente.

Si la patología psiquiátrica es evidente, o si el intento de suicidio ocurrió bajo efecto de tóxicos y existe historia de uso frecuente, abuso o adicción, el tratamiento debe hacerse en clínica u hospital especializado, pues las posibilidades de recurrencia son altas.

 

El circuito de la serotonina

Se ha examinado la eficacia de la farmacoterapia para modificar los procesos neurobiológicos que son la base de ciertos trastornos psiquiátricos, incluidos los que están relacionados con el comportamiento suicida, por ejemplo, señalaron que la paroxetina quizá sea eficaz para reducir el comportamiento suicida. La razón de la elección de la paroxetina fue que el comportamiento suicida se ha asociado con una disminución de la función de la serotonina.

Se sabe que la paroxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) y que, como tal, aumenta la disponibilidad de serotonina para la transmisión neural de señales. En un estudio de doble ciego efectuado durante un año, se compararon los efectos de la paroxetina y un placebo administrados a pacientes que tenían antecedentes de tentativas de suicidio y habían intentado suicidarse recientemente. Estos pacientes no habían padecido depresión grave, pero la mayoría presentaba un "trastorno de la personalidad del grupo B" (que incluye los trastornos de la personalidad antisocial, narcisista, limítrofe e histriónica). Los resultados indicaron que el mejoramiento de la función de la serotonina con un ISRS, en este caso la paroxetina, puede reducir el comportamiento suicida en los pacientes con antecedentes de intentos de suicidio, pero no en los que sufren depresión grave(3)(13)(25)(27).

 

La contraindicación de la psicoterapia profunda

La psicoterapia profunda en el caso de una situación álgida (riesgo de suicidio, ansiedad, componente psicotico, etc.) no tiene cabida. Más aún, insistimos en que la exploración del inconsciente y la psicoterapia introspectiva están contraindicadas formalmente. El análisis de motivaciones inconscientes puede producir en el paciente desasosiego y angustia al descubrir elementos negativos de su historia vital, agranda el cuadro. No es este el momento, en el cual, más adelante, ya mejorado el paciente, podrá ser considerado ese tratamiento (Freedman-Kaplan-Sadock, ob. cit. pág. 1176) (Vidal - Bleichmar - Usandivaras, ob. cit. pág. 143).

La aproximación psicoterápica, en ese momento álgido, debe ser de apoyo, y así debe continuar hasta cesado el cuadro.

Sin embargo, se debe insistir en luchar contra las ideas de culpa, ruina, indignidad, pesimismo. Es preciso desvalorizar estos sentimientos, quitarles vigor, minimizándolos. Presentar su porvenir aceptable es imprescindible (14).

 

TEC

El electroshock fue la primera terapia realmente efectiva para la depresión y para otras enfermedades. Según Cerletti este tratamiento es de elección en las tendencias suicidas.

En la depresión psicótica grave es también está indicado. También corresponde en el estupor depresivo, negativismo, y en los casos de fracaso de la medicación antidepresiva.

Además el tratamiento está especialmente indicado en pacientes con hipertensión, enfermedad cardiaca, mal estado general, daño hepático, etc.

Este tratamiento ha sido objeto de un descrédito muy difundido, presentándolo como algo muy semejante a una agresión sádica al individuo, o como un castigo, o como procedimiento arcaico.

En ciertos casos valdría la pena aceptar que esta terapia reviste menores riesgos que impregnar masivamente de ciertos fármacos (que tienen siempre formas de intolerancia) durante un tiempo de 45-60 días, que efectuar electroshock, como queda dicho, de tan reducidas secuelas. La más común de éstas, la hipomnesia, desaparece a los 60- 90 días de finalizado el tratamiento. Recordemos que, como dice Freedman-Kaplan-Sadock (ob. cit.) este tratamiento mejora o cura el episodio depresivo en más de un 80% de los cuadros y que, alrededor del 50% de los pacientes que no mejoraron con el tratamiento farmacológico, resulta beneficiado (14).

 

Psicoterapia a corto plazo

En las intervenciones conductuales, un trabajador de salud mental realiza sesiones de terapia con el paciente para analizar el comportamiento y los pensamientos suicidas anteriores y actuales y, mediante la indagación, trata de establecer conexiones con posibles factores subyacentes. Los resultados iniciales en cuanto a la eficacia de este tipo de tratamiento son prometedores, pero todavía no hay ninguna respuesta concluyente.

Un estudio efectuado en Oxford examinó a pacientes de 16 a 65 años de edad, en alto riesgo de múltiples intentos de suicidio, que habían sido asistidos en una unidad de urgencias después de ingerir una sobredosis de medicamentos antidepresivos. Los pacientes recibieron el tratamiento ordinario para los intentos de suicidio o el tratamiento ordinario junto con una intervención breve "orientada al problema", una forma de psicoterapia a corto plazo que se concentró en el problema identificado como el más perturbador para el paciente. El estudio encontró un beneficio significativo para el grupo experimental (los que recibían la intervención junto con el tratamiento ordinario) seis meses después del tratamiento, en cuanto a una disminución de las tasas de intentos repetidos de suicidio. Lamentablemente, esta diferencia ya no fue significativa cuando se reevaluó a los sujetos después de 18 meses.

 Un estudio realizado en los Estados Unidos examinó la eficacia de la terapia conductual dialéctica con pacientes que presentaban trastornos de la personalidad limítrofe, disfunciones conductuales múltiples, trastornos mentales importantes y antecedentes de múltiples intentos de suicidio. La terapia conductual dialéctica es un tratamiento concebido para los pacientes crónicamente suicidas, que usa el análisis de comportamientos y una estrategia de solución de problemas. Durante el primer año posterior al tratamiento, los pacientes que recibieron la terapia hicieron menos intentos de suicidio que los que habían recibido el tratamiento ordinario.

Otra investigación efectuada en los Estados Unidos que adoptó un enfoque de terapia conductual examinó a pacientes con antecedentes de intentos de suicidio. El objetivo era ver si mostraban un "déficit en el pensamiento futuro positivo", es decir, si carecían de esperanzas y expectativas para el futuro. Si era así, el estudio procuró establecer si tal déficit podría modificarse mediante una intervención psicológica breve conocida como "terapia conductual cognoscitiva con la ayuda de un manual" (TCCM). En esta intervención, el problema se soluciona con la orientación de un manual, con el fin de estandarizar el tratamiento. Se asignó aleatoriamente a los pacientes la TCCM o el tratamiento ordinario para los intentos de suicidio y se volvió a evaluar a los pacientes después de seis meses. El estudio encontró que los pacientes con antecedentes de intentos de suicidio mostraban menos esperanzas y menos expectativas positivas para el futuro que el grupo de testigos pareados de la comunidad. Después de la intervención de TCCM, sus expectativas mejoraron significativamente, mientras que los que recibieron el tratamiento ordinario solo presentaron una mejora marginal (1)(2)(25)(26)

Se deben realizar más investigaciones que examinen la contribución relativa de los factores psicosociales y biológicos en el comportamiento suicida. Un mayor acoplamiento de los dos tipos de factores en los programas de investigación permitiría lograr importantes adelantos en el conocimiento actual del suicidio. Un campo particularmente prometedor es la investigación en rápida expansión de la genética molecular, donde, entre otras cosas, hay ahora mayor conocimiento acerca del control del metabolismo de la serotonina (25)(26)(28).

 

Conclusiones

Es importante reconocer que el suicidio se puede evitar y que el hecho de tener acceso a los medios necesarios para suicidarse es tanto un factor de riesgo relevante como un determinante del suicidio. Por lo tanto cualquier acto o amenaza suicidas deben ser tomados en serio. El 20 por ciento de las personas que intentan suicidarse repite el intento en el plazo de un año. Todas las personas que realizan gestos suicidas o que intentan suicidarse necesitan ser tratadas. Cerca del 10 por ciento de todos los intentos de suicidio resultan mortales.

Aunque a veces un suicidio consumado o un intento de suicidio se presenta como algo totalmente sorpresivo o chocante, incluso para los familiares cercanos, los amigos y los compañeros, generalmente existen signos premonitorios. En general, los que se suicidan están deprimidos y por ende el paso práctico más importante para prevenir el suicidio es diagnosticar y tratar correctamente la depresión. Sin embargo, el riesgo de suicidio se incrementa cerca del comienzo del tratamiento de la depresión, cuando la persona se vuelve más activa y decidida pero aún sigue deprimida.

Un buen cuidado psiquiátrico y social después de un intento de suicidio es el mejor modo de prevenir nuevos intentos de suicidio.

Como muchas personas que se suicidan ya habían previamente intentado hacerlo, se debe realizar un asesoramiento psiquiátrico inmediatamente después del intento. El medico debe tratar de identificar los problemas que contribuyeron al acto y planear un tratamiento apropiado, manifestando una empatía que exprese serenidad y que tienda permanentemente a mantener un clima de respeto explícito, lo que implica no emitir juicios apresurados con respecto a la conducta del paciente.

Hay que llevar a cabo más investigaciones clínicas sobre la función causal de las afecciones coexistentes, por ejemplo la interacción entre la depresión y el abuso del alcohol. También debe haber mayor énfasis en los subgrupos de la población según la edad (ya que el suicidio en las personas de edad tiene características diferentes del suicidio en los jóvenes), la personalidad y el temperamento. La obtención de imágenes cerebrales es otro campo que requiere más esfuerzos de investigación. Debería haber más investigaciones sobre la función de la hostilidad, la agresión y la impulsividad en el comportamiento suicida.

Se necesita una inversión importante tanto en la investigación como en las actividades preventivas. Aunque los estudios a corto plazo contribuyen a una mejor comprensión de por qué ocurre el suicidio y qué se puede hacer para prevenirlo, son necesarios estudios longitudinales para conocer plenamente la función de los factores biológicos, psicosociales y ambientales en el suicidio. También se requieren evaluaciones rigurosas y a largo plazo de las intervenciones. Hasta la fecha, la mayoría de los proyectos han sido de corta duración, con poca o ninguna evaluación.

Finalmente, las actividades de prevención del suicidio serán ineficaces si no se establecen en el marco de planes a gran escala elaborados por equipos multidisciplinarios que incluyan a funcionarios del gobierno, planificadores y trabajadores de la atención de salud e investigadores y profesionales de diversas disciplinas y sectores. Las inversiones importantes en la planificación, los recursos y la colaboración entre estos grupos contribuirán a reducir este trascendente problema de salud pública.

 

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