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La historia clínica: conceptos básicos

Hugo Marietán 2 www.marietan.com

 

Malos testigos son los ojos
y los oídos para los hombres
que tienen almas bárbaras

Heráclito, frag. III

1.1. De su necesidad:
La HC es necesaria como instrumento médico y jurídico; además de ser de utilidad en la investigación, la estadística, la docencia y la administración.
Cuando se habla de Historia se suponen cuatro momentos teóricos distintos:
1. La recolección de material (datos)
2. La selección significativa de los mismos
3. La interpretación de los datos
4. La conclusión
Pero estos pasos no se realizan anárquicamente sino que son orientados por una idea rectora, del tema o asunto a esclarecer (Patiño "La Psiquiatría Clinica"). Cuando indagamos en la historia de una persona que padece, lo que buscamos son los hechos y vivencias de su biografía, anteriores y actuales, que entornados por el conocimiento teórico que apliquemos, nos permita extraer la información que dé un sentido (que tenga cierto encadenamiento lógico) que nos lleve a entender o comprender su sufrimiento y/o enfermedad.

Es decir, se requiere de una observación orientada hacia un objetivo (la extracción de datos significativos) lo que implica:
1. Conocimiento teórico y práctico sobre el tema
2. Eliminación de datos superfluos
3. Una postura crítica del investigador que lo lleve a ir despejando las incógnitas hasta obtener una coherencia en el cuadro individual que está analizando.
No se trata en consecuencia de la mera recolección de datos porque si, ni tampoco del apego férreo a esquemas prehechos, sino de la plasticidad de ir adaptando los datos de la observación (la información) nueva del caso individual a nuestro conocimiento ya adquirido y a su vez, en un camino bidireccional, ajustando lo asimilado a la nueva información.
Desde luego que la habilidad para realizar una adecuada HC requiere un tiempo de aprendizaje teórico práctico: La lectura de los textos ayuda, pero no es suficiente.
El "estar" con pacientes termina por convertirnos sólo en "prácticos".
Es la sabia amalgama entre estos dos factores, más nuestras propias vivencias (que tiñe de manera única todos nuestros actos) lo que nos va a dar como resultante, si la mezcla es buena, un criterio correcto.
La HC se escribe siempre para otro.
Por lo tanto, se debe hacer de tal forma que el que la lea se represente, lo más aproximadamente posible, las observaciones esenciales del caso, de manera que pueda sacar sus propias conclusiones.
Quedan desde ya descartadas las anotaciones tipo telegrama, tanto como las "noveladas".
La letra ininteligible tiene el mismo valor que la página en blanco, o peor aún, hace perder tiempo (o un dato que pudo ser valioso), convirtiéndose en una falta de respeto.

La HC es un instrumento del que se valen varias personas: el médico, el psicólogo, el asistente social, el forense, el Juez, el enfermero, el personal de estadística y el de administración, los médicos de otras especialidades en las interconsultas o estudios, el investigador, el docente, el estudiante, etc., etc., hasta el anatomopatólogo y el historiador.
Sirva esta enumeración para que por sí sola hable de la importancia de la HC y de la claridad conque debe ser redactada.
Es, en el caso de HC de hospitales o establecimientos, instrumentos públicos (protegidos por el secreto médico, artículo 156 del Código Penal).

1.1-2: Utilidad médica
La HC permite la recolección y valoración de datos que fundamenten el diagnóstico, den idea de una posible evolución (pronóstico), orienten a una terapéutica y a los estudios necesarios y se realice un seguimiento del caso que implique la confirmación o cambio tanto del diagnóstico como de la telapéutica implementada.
El objetivo de la HC es dejar documentada la práctica médica ejercida en un paciente.

1.2 Importancia Legal
La necesidad de la HC desde el punto de vista jurídico está contemplado en la ley 22.914/83 que en su artículo séptimo dice: "La dirección del establecimiento confeccionará una historia clínica de cada internado, en la que constará con la mayor precisión posible:
- sus datos personales
- los exámenes verificados
- el diagnóstico
- el pronóstico
- la indicación del índice de peligrosidad que se le atribuya
- el régimen aconsejado para su protección y asistencia
- las evaluaciones periódicas del tratamiento
- y las fechas de internación y egreso

A la HC se agregarán:
- Las solicitudes de internación y egreso. Deberán contener los datos personales del peticionante.
- Las órdenes judiciales y las disposiciones de la autoridad policial.
- Copia de las comunicaciones y notificaciones a que se refiere esta ley, con las constancias de su recepción por los destinatarios.

Recordemos que la HC hospitalaria y sanatorial son instrumentos públicos, y pueden ser exigidos por la justicia.
No así la HC privada (de consultorio), que es un instrumento privado, en consecuencia el médico puede ampararse en el secreto médico (art. 156 CP) (no obstante el Juez tiene la facultad de relevarlo del secreto médico y utilizar la HC privada a los fines judiciales)

Partes constitutivas de la Historia Clínica
Ordenaremos la HC en cinco partes:

A. Identificación e información Legal y social.
B. Información médico-psicológica
C. Programación Terapéutica
D. Evolución
E. Pre-Externación y Externación

A. Identificación e información legal y soci al
Objetivo: La correcta identificación del paciente y sus familiares y todo lo relacionado con los requisitos legales

1. Identificación: Nombre, apellido, documento, edad, etc. .
2. Identificación de los familiares: Idem ant.
3. Certificado de internación.
4. Juzgado N°, Juez, Secretario de Juzgado, dirección, teléfono, todo lo relacionado con las comunicaciones al Juzgado.
5. Número de Registro de la HC - Estadística.
6. Información Económico-social: ingresos, trabajo, vivienda, etc

B. Información médico psicológica
Objetivo: El diagnóstico preciso

1. Antecedentes personales: Clínicos y psiquiátricos
2. Antecedentes familiares: Idem, información genética
3. Enfermedad actual - Entrevista inicial: Libre y semiestructurada - Uso de escalas psiquiátricas - Evolución hasta el presente - Examen psiquiátrico sistematizado - Conclusiones y Diagnóstico Presuntivo
4. Psicodiagnóstico
5. Diagnósticos Diferenciales
6. Exámenes Complementarios
7. Interconsultas médicas (clínicas, quirúrgicas, etc.)
8. Ateneos.

C. Programación terapéutica
Objetivo: Remisión de síntomas, disminución del índice de peligrosidad y externación para su reinserción social.

1. Tratamiento Farmacológico
2. Tratamientos Biológicos
3. Psicoterapia: individual, grupal, asambleas.
4. Control clínico y dietético
5. Terapéutica familiar: diagrama de visitas y salidas, estudio de la familia.
6. Laborterapia: Taller, musicoterapia, tareas específicas, juegos.

D. Evolución
Seguimiento de los resultados obtenidos con la Programación Terapéutica, sus ajustes y conclusiones.

E. Pre-externación y externación
Diagramación de las salidas, valoración. Conclusión final: resumen completo desde el cuadro inicial, el diagnóstico presuntivo, la programación terapéutica, sus resultados, las modifilcaciones al diagnóstico incial, diagnóstico final, pronóstico, recomendaciones para la etapa ambulatoria, derivación a consultorios externos y hospital de día, etc


La Biblioteca y Hemeroteca posee una vasta historia que se remonta en el tiempo, a la existencia del Hospicio "De las Mercedes"; en muchos libros encuadernados se advierten las iniciales del nosocomio, como identificación del trabajo efectuado en el sector imprenta, como muchos otros que por esa época se realizaban en el establecimiento nombrado.
La Biblioteca fue reuniendo material, tanto en libros como en revistas, de diversos orígenes: francesas, inglesas, alemanas, norteamericanas y de países latinoamericanos, formándose un fondo bibliográfico de muy alto valor científico, en las ramas de la Psiquiatría y Psicología; como también en otras especialidades de la Ciencia Médica.
Por muchos años la Biblioteca fue apoyo científico para los importantes investigadores que tuvo el país; cito algunos nombres que dieron lustre a la Psiquiatría Argentina: -los doctores Melgar, Moyano, Borda, Orlando, entre otros, llevaron a la República a ocupar -dentro de la especialidad-, lugares muy destacados en el concierto mundial.
La Biblioteca pasó por diversos avatares, propios de las coyunturas económicas y políticas que vivió el país. Sufrió varios traslados dentro del nosocomio y ello originó -como siempre acontece-, pérdidas del material bibliográfico. Durante varios años se mantuvo cerrada, por falta de personal profesional.
Desde junio de 1989, la Biblioteca cuenta con un bibliotecario graduado. Fue ardua la tarea emprendida para rescatar el saldo del fondo bibliográfico; el estado en que se hallaban los libros y publicaciones periódicas era lamentable.
Poco a poco, y con mucha paciencia, se ha ido ordenando el material, separando por un lado los libros y por otro las revistas. El inventario que se está practicando a la fecha, suministra las siguientes cifras: 933 libros ingresados al Registro Inventario, sobre un total aproximado de 3500 volúmenes; 77 títulos de publicaciones periódicas latinoamericanas; 60 de procedencia norteamericana y 115 de origen europeo.
En cuanto a las revistas argentinas, en estos días se comenzó a acondicionarlas, para incorporarlas al inventario correspondiente. Ya se encuentran clasificadas alfabéticamente por el título y la tarea empezará por las encuadernadas, ejemplo, "La Semana Médica", que contienen ejemplares desde el 1900 en adelante.
A medida que fue organizándose la Biblioteca, y a difundirse entre los profesionales del Hospital lo realizado, aparecieron los usuarios, que no sólo son médicos y psicólogos rentados, sino también estudiantes universitarios, secundarios, concurrentes, enfermeras/os e investigadores.
El préstamo de libros y revistas por el momento se hace exclusivamente a los profesionales rentados del nosocomio y solamente para el fin de semana. Quien desea un artículo, debe sacar fotocopia dejando su documento de identidad, como garantía de devolución.
Del servicio de préstamos, se lleva una estadística y sus datos son:
Libros Pedidos: 32 -se refiere a bibliografía solicitada y que serán puestos a disposición de los interesados, a medida que el inventario avance-;
Libros Prestados: 59 -es decir, material facilitado para consulta en el Servicio o domicilio, por el plazo comentado precedentemente;
Libros y Revistas leídos en Biblioteca: 22 acciones, que satisfizo a 34 concurrentes.
Los futuros pasos de la Biblioteca:
A partir del Inventario de Publicaciones Periódicas emprendido, que se concluirá en breve plazo, con la incorporación de las revistas argentinas, realización de un Catálogo Retrospectivo de las mismas, o sea, compilación de todos los títulos reunidos a través del tiempo.
Gestión de la impresión de dicho Catálogo, con el fin de entregar ejemplares del mismo a los diversos Servicios del Hospital, y luego, remitir otros a los establecimientos de la especialidad de todo el país, con el propósito de informar sobre lo existente y promover al mismo tiempo, la confección de catálogos similares, impulsando de tal manera la creación de un Sistema de Información en Salud Mental de alcance Nacional.
Prosiguiendo con el objetivo señalado, la difusión de la compilación entre los Centros de Información y Bibliotecas nucleadas en la Asociación de Bibliotecas Biomédicas de Argentina (ABBA), con el propósito de establecer intercambio bibliográfico y tomar conocimiento de lo que ellos poseen en Psicología y Psiquiatría, materias fundamentales en nuestro campo de información.
A través de la divulgación de nuestro fondo bibliográfico, coordinar con otras Bibliotecas de Salud Mental un sistema de suscripciones y adquisición de publicaciones periódicas compartido, a fin de evitar superposición de información y reducir gastos.
Obtención de una computadora e impresora compatibles con la utilización del Sistema MicroIsis, en su última versión, a efectos de automatizar el almacenamiento y recuperación del fondo bibliográfico, previa indización del mismo a través de palabras claves de fácil uso para los futuros usuarios, buscándose la agilización y eficiencia del Servicio.
Finalizando, se expresa que la Sección Biblioteca y Hemeroteca cuenta con un reducido personal: un Jefe de Sección, un profesional bibliotecario y una técnica. Con esta pequeña dotación, la Biblioteca del Hospital "BORDA", ha cobrado vida y presta un importante servicio a los profesionales del nosocomio.

 

Notas al pie:

1 Publicado en la revista Alcmeón, Volumen 1, Nº 3

2 Médico Psiquiatra. Hospital Borda. Docente Adscripto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. (hugo@marietan.com) (www.marietan.com)

 



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