PSICOSEMIOLOGIA
 

SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA Y PSICOPATIA

Sitio del Dr. Hugo Marietan

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El diagnóstico en la patología mental

Hugo Marietan,

 www.marietan.com, 1994

 

Introducción

Utilizamos el diagnóstico para orientarnos ante la pregunta: ¿cuál es la enfermedad, alteración o trastorno por el cual nos consulta una persona?

Dice Kant que "orientarse significa, en el propio sentido de la palabra, encontrar a partir de una región celeste dada (dividimos el horizonte en cuatro regiones) las demás regiones y, sobre todo, el oriente. Pero para eso necesito absolutamente el sentimiento de una diferencia en mi propio sujeto, a saber, la diferencia entre la mano izquierda y la mano derecha. La orientación puede ser en el espacio, o sea matemáticamente, o en el pensamiento, o sea lógicamente. En este segundo caso la razón, en la determinación de su propio poder de juzgar, ya no se encuentra en situación de someter sus juicios a una máxima determinada según fundamentos objetivos, sino únicamente a un fundamento subjetivo de diferenciación. Orientarse en el pensamiento en general significa por lo tanto —dada la insuficiencia de los principios objetivos de la razón—, determinarse en el tener por verdadero según un principio subjetivo de la razón".(1)

Como lo explica Kant, orientarse es buscar un punto de referencia. El diagnóstico es eso: buscar un punto de referencia, una guía lógica que nos dirija en nuestro accionar, hallar los fundamentos lógicos y consensuados por los que obramos (la tekné de los griegos), y es a través de los conocimientos que llegamos a una formulación que se llama diagnóstico (griego dia: a través de, y gnosis: conocimiento).

Esto lo hacemos siguiendo una secuencia:

1) El primer paso es agrupar los signos y síntomas con significación semiológica.

2) El segundo es relacionarlos con un síndrome.

3) El tercer paso es ubicar este síndrome respecto de una enfermedad que tenga un lugar en la nosología que estamos usando, de la que se vale el terapeuta. No es la misma la nosología del psicoanalista que la del psiquiatra clásico.

Nosografía y nosología

La nosografía (griego nósos, enfermedad, y graphé, descripción), es la descripción de la enfermedad en sí, cuáles elementos le son específicos y le dan identidad. Por ejemplo, el DSM-IV establece los siguientes criterios para la esquizofrenia tipo desorganizado (hebefrenia):

1) Ideas delirantes;

2) Alucinaciones;

3) Lenguaje desorganizado;

4) Comportamiento gravemente desorganizado;

5) Síntomas negativos;

6) Disfunción social/laboral.

Estos síntomas están acompañados por:

a) Lenguaje desorganizado, b) afectividad inapropiada o aplanada.

La nosología (griego nósos + lógos, estudio, tratado), es la ubicación de esta enfermedad respecto de un grupo de pertenencia. Da los caracteres distintivos y semejantes por los cuales una enfermedad pertenece a un grupo y no a otro, es decir, permite el diagnóstico diferencial y poder ubicarla en una clasificación.

En el ejemplo anterior, la hebefrenia, por compartir los primeros seis criterios, pertenece al grupo de las esquizofrenias, pero los criterios a) y b) la ubican en un tipo distinto al paranoide o al catatónico. Y a su vez, el grupo de las esquizofrenias posee características distintivas respecto del grupo de las demencias, las oligofrenias, etcétera.

Diagnóstico

El diagnóstico es una hipótesis de trabajo, una conjetura, una suposición.

Por ejemplo, presumimos que una persona padece una depresión cuando observamos una conducta inhibida, escuchamos un discurso con ideas pesimistas, y que nos informa sobre sus angustias, su falta de sentido del placer, la falta de ganas, la pérdida del apetito sexual y las alteraciones vegetativas. Y si estos síntomas tienen tal intensidad o duración, que los consideramos no normales (es decir, que no corresponde a la forma de reaccionar del promedio —criterio estadístico de normalidad—), inferimos que son señales indirectas de una patología subyacente.

La presencia de un criterio (por ejemplo, conducta inhibida) no nos conforma; por sí mismo no le damos entidad patológica, no tiene para nosotros completud y buscamos más información.

Esta inquietud intelectual nuestra deviene del aprendizaje nosológico: la depresión debe componerse de varios síntomas característicos. Por eso, al detectar uno de ellos, indagamos por los otros, y si los encontramos, estamos condicionados a etiquetar al problema como depresión: ya manejamos una hipótesis.

El poder observar los otros síntomas refuerza dicha hipótesis; estos son: discurso con ideación melancólica, anhedonia, disminución de la vitalidad, alteraciones vegetativas, etcétera.

Pero es sólo una hipótesis de trabajo, nunca es algo definitivo, menos en Psiquiatría, donde no tenemos diagnóstico de certeza, ya que no conocemos la etiología y la patogenia de los trastornos mentales.

¿A qué está ligado el diagnóstico?

Siguiendo a P. Marchais,(2) podemos responder:

1) A la afección en sí.

2) A la competencia del observador.

Esta última depende de:

a) Adaptación a la personalidad del enfermo y sus trastornos.

b) El rigor y precisión que tenga para ordenar el conocimiento de los fenómenos observados.


c) La discriminación entre los fenómenos que son susceptibles de ser objetivados y aquellos que son subjetivos, es decir, que quedan en el dominio de la interpretación.

Son fenómenos objetivos aquellos que pueden ser constatados a su vez por un conjunto de personas, y subjetivos los que inferimos que el paciente tiene.

Ejemplo: Un trastorno del lenguaje, un neologismo, puede ser constatado por un grupo de observadores; en cambio la alucinación auditiva del enfermo es un elemento subjetivo, y nos informamos de él sólo cuando es transmitido por el paciente.

El valor semiológico de un síntoma subjetivo depende de muchas variables: la manera de expresarlo del paciente, la decodificación que hace el terapeuta, el grado de verdad, el grado de exageración, la personalidad, etcétera.

Los fenómenos subjetivos están sujetos a inferencias o interpretaciones, con lo cual la información es indirecta.

En los fenómenos objetivos también hay interpretación. Por ejemplo: un terapeuta puede concluir que "cuando el esquizofrénico usó el neologismo casama se refería a la casa de su madre", criterio que puede no ser compartido por otro colega.

d) La capacidad de liberarse de los puntos de vista teóricos que orientan la observación.

Observamos de acuerdo con la teoría que tenemos. Nos agrade o no, estamos contaminados por elementos teóricos, por la línea ideológica que seguimos, y de alguna manera orientamos la jerarquización de nuestra observación por la red teórica que nos sustenta. Por ejemplo, un biologista le da mayor importancia a determinados síntomas o signos, como el aminograma; un psicologista le dará más importancia a los mecanismos de defensa del yo.

El observador tiene que tratar de liberarse de sus esquemas teóricos rígidos, esforzarse por captar lo semiológicamente más importante que viene del paciente, y obtener la mayor cantidad de información útil.

e) La capacidad de abstracción para establecer relaciones entre los datos de la observación.

La capacidad de poder integrar y de agrupar los distintos datos, para tener algo estructurado que nos oriente hacia un posible síndrome.

3) Al sistema nosológico de referencia.

Ubicamos los cuadros clínicos dentro del esquema nosológico que adoptamos.

Tipos de diagnósticos

Son los siguientes:

1) Diagnóstico presuntivo.

2) Diagnóstico diferencial.

3) Diagnóstico por eliminación o por descarte.

4) Diagnóstico de espera.

5) Diagnóstico final.

1) Diagnóstico presuntivo:

Es una síntesis a partir de los datos recogidos en la observación, una asociación de síntomas y signos.

Es el resultado de elecciones de síntomas, ya que entre la multiplicidad de síntomas y signos que puede presentar un paciente, se seleccionan aquellos que tienen significación patológica o anormal.

Constituye la primera conclusión acerca del problema.

2) Diagnóstico diferencial:

Algunos síntomas hallados pueden corresponder a distintos cuadros psiquiátricos. Por ejemplo, la angustia puede estar presente en una depresión, una esquizofrenia, una histeria, una enfermedad somática grave o un duelo normal. Este elemento común (angustia) obliga a repasar la conformación semiológica de todos los cuadros clínicos en que se encuentra. Los otros síntomas que la acompañan van acotando las posibilidades hasta lograr la nosografía de la enfermedad, su identidad.

3) Diagnóstico por descarte:

Cuando se hacen los diagnósticos diferenciales y la patología no es acorde a ninguno de ellos, pero "se aproxima" a un tipo nosográfico, se trabaja operativamente con esta posibilidad hasta que la evolución aclare el panorama.

4) Diagnóstico de espera:

Se utiliza en los casos en los que el tiempo es un componente más dentro del diagnóstico.

Ejemplo: Un drogadicto intoxicado por anfetaminas puede presentar un cuadro que se asemeja en mucho a una esquizofrenia, pero sería apresurado diagnosticarla como tal hasta que los efectos de la intoxicación cedan. El DSM-IV impone una espera de dos meses ante la presencia de los síntomas característicos (delirio, alucinaciones, lenguaje desorganizado, conducta extravagante o catatónica, síntomas negativos), antes de realizar el diagnóstico de esquizofrenia. Mientras tanto, lo tipifica como síndrome esquizofreniforme.

5) Diagnóstico final:

Una vez hechos los diagnósticos presuntivos y diferenciales, habiendo pasado el suficiente tiempo y realizados los estudios complementarios, se hacer constar en la epicrisis el diagnóstico final. Decimos final y no definitivo, ya que en las patologías mentales no están dilucidadas las etiologías ni las patogenias.

En consecuencia, los diagnósticos son sólo acuerdos, convenciones, que pueden variar ante una recomposición de las clasificaciones o los hallazgos de las investigaciones.

¿Para qué hacer el diagnóstico?


El diagnóstico sirve para trabajar terapéuticamente sobre el paciente y elaborar un pronóstico.

Pronóstico viene de pronos, que significa "adelante", y gnosis, que quiere decir "conocimiento": adelantarse en la evolución de una patología.

El pronóstico depende:

1) De los conocimientos generales de la patología observada, de la experiencia, de casos similares, de las estadísticas, los estudios, etcétera.

En una demencia precoz, este tipo de pensamiento nos hace esperar el defecto, la permanencia después del brote de los llamados "síntomas negativos" (aplanamiento afectivo, hipobulia, anhedonia); en una demencia de Alzheimer esperamos un deterioro global (un debilitamiento global de todas las funciones cognitivas); en una depresión mayor, la restitución ad integrum luego de la fase.

2) Del conocimiento particular acerca de un paciente.

Por ejemplo, la observación de fases anteriores en un depresivo. Sabemos que la depresión cursa por fases: si ya tuvo un episodio anterior que evolucionó favorablemente con una medicación y duró ocho meses, podemos presumir que ahora, en una segunda fase, la evolución va a ser semejante.

El valor de la interconsulta con el clínico (no lo sabemos todo)

Uno de los errores a superar cuando se realiza un diagnóstico consiste en la sobrevaloración de lo psíquico en la relación dualista mente-cuerpo. Este disbalance se produce por la lectura casi exclusiva, en la mayoría de los profesionales, de la problemática psíquica en detrimento de la mínima actualización sobre la patología corporal.

Este hiato, que es notable en los psiquiatras, se hace mayor en los psicólogos, que no cuentan con información médica de base. Las consecuencias de este error pueden subsanarse con el periódico control por el médico clínico, y la derivación al mismo ante la sospecha de patología corporal, aun cuando sean fuertes las sospechas de somatización, conversión o ideas hipocondríacas. En estos casos más vale pecar por exceso que por defecto: una consulta al clínico sin resultados positivos es preferible a retardar el tratamiento de un proceso somático.

Para hacer continua esta práctica hay que vencer varios obstáculos, algunos propios del terapeuta, como el conocimiento de su ignorancia, el miedo a la pérdida del paciente, temor a la descalificación por el otro profesional; y otros propios del paciente, como el miedo frente a la patología orgánica, la utilización de tiempo en otras consultas, etcétera.

Una rápida revisión de algunos casos trae a la memoria a una paciente hipocondríaca que durante años fatigaba con sus quejas corporales y a la que mediante un chequeo clínico exhaustivo se le descubrió un cáncer con múltiples metástasis.

El hecho de encontrar una patología orgánica (esta vez) no invalida el diagnóstico de hipocondría, trastorno psíquico que la paciente padecía desde su juventud. Pero es un hecho que en los hipocondríacos el terapeuta, por agotamiento, termina bajando la guardia clínica frente a las reiteradas quejas.

Esto, desde luego, puede pasarle también al clínico, como el caso de otra paciente hipocondríaca en la que el clínico minimizó los dolores abdominales y fue el psiquiatra el que con una simple compresión de la fosa ilíaca derecha determinó una apendicitis aguda en curso.

Podemos agregar los múltiples casos de depresiones secundarias a trastornos orgánicos: anemias, endocrinopatías, ulcus, hepatopatías, neoformaciones, cefaleas crónicas por tumores o malformaciones vasculares intracraneanas, astenia o irritabilidad por problemas tiroideos, etcétera.

Recuerdo a una joven con ansiedad oral, muy excedida de peso e hirsutismo, que motivó la derivación al endocrinólogo, quien, comparando la curva de glucemia con la curva de insulina, determinó una alteración pancreática que era el fundamento orgánico del cuadro, y que sin esto bien hubiera pasado por una bulimia.

Muchos son los ejemplos que podemos dar para reafirmar el concepto del cuidado clínico del paciente psíquico, pero tal vez una frase ayude: frente al paciente con quejas somáticas, recordar la fábula de Pedro y el lobo, y dejar un lugar para la duda.


El error del pre-concepto (o el impulso etiquetador)

La ansiedad que genera el deseo de encuadrar rápidamente en una referencia nosológica la enfermedad de la persona que nos consulta, puede llevar a sobrevalorar algunos síntomas que coinciden con un síndrome y etiquetarlos apresuradamente, depreciando otros elementos semiológicos que requieren de una larga observación para que nos percatemos de ellos.

El controlar este impulso etiquetador, fuente inagotable de errores, es producto de la experiencia. A fuerza de equivocarse uno aprende a ser prudente, a esperar otros matices detrás de lo florido, a tolerar la incertidumbre, a usar adecuadamente la duda para plantear otras posibilidades y buscar nuevos síntomas y signos.

Debemos elaborar una orientación diagnóstica abierta que nos permita operar sobre el problema, pero, a su vez, debemos ser lo suficientemente plásticos para ir modificándola a medida que incorporamos nuevas informaciones, y esperar un suficiente tiempo de estudio para dar nuestro diagnóstico. No siempre podemos tener la suerte de Arquímedes, que mientras se bañaba encontró la solución al problema, y salió sin vestirse a proclamarlo en la calle: el éxito lo salvó del ridículo de encontrarse desnudo y gritando en público.

El temor al ridículo puede tener dos efectos: quedar paralizados por la duda y no realizar el diagnóstico, o una vez hecho el mismo, aferrarse a él a pesar de que las evidencias demuestren el error, y desconocer que el diagnóstico es, como dijimos antes, una hipótesis de trabajo perfectible, algo a elaborar, no es definitivo.

El diagnóstico es una de las pocas herramientas con que contamos en la diaria tarea de enfrentar el ancestral misterio de la patología mental. Frente a tamaño problema, la humildad debe llevarnos a aceptar nuestra ignorancia, para que "ésta sea la causa de nuestros límites y no de nuestros errores".(1)

Bibliografía

1. I. Kant, Cómo orientarse en el pensamiento, Buenos Aires, Leviatán.

2. P. Marchais, Procesos psicopatológicos en el adulto, La Prensa Médica Mexicana, 1985.

3. J. Abuchaem, El proceso diagnóstico, Kargieman, 1979.





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